Endokrinologie, IV. interní hematologická klinika Hradec Králové
silná bolest v krku, otok krku, obtížné polykání, týden trvající teploty
26letá doposud zdravá žena přichází do ambulance endokrinologa pro silné bolesti krku, otok krku a obtížné polykání. Týden má teploty, postupně narůstající, spíše k večeru. Předchozí den teplota dosahovala až 39,4 °C, třesavka nebyla.
Pacientka nebyla v posledních době nemocná, nikdo jiný v rodině také ne. Jiné obtíže na cílené dotazy neguje. Od praktického lékaře má 2. den nasazena ATB – fenoxymethylpenicilin, ke snížení teploty užila paracetamol.
Rodinná i osobní anamnéza jsou bez pozoruhodností. Před 16 měsíci porodila zdravou holčičku, porod a poporodní období bylo bez komplikací. Aktuálně stále kojí, holčička prospívá.
Při fyzikálním vyšetření jde o ženu drobnější postavy, 47 kg, 163 cm, spolupracující. Normální kolorit kožní.
Krk s mírným symetrickým otokem v jugulu, hmatná štítná žláza bilaterálně s hladkými laloky, bez víru a šelestu. ORL vyšetření, které předcházelo, bylo bez patologického nálezu intraorálně. Štítná žláza je na pohmat velmi bolestivá.
Akce srdeční je pravidelná, puls 70/min, TK 110/60, dýchání čisté, sklípkové, s frekvencí 16 dechů za minutu. Zbytek nálezu je fyziologický, dlaně jsou přiměřeně teplé.
Se znalostí předchozích vyšetření a klinického obrazu nemocné bylo pomýšleno na tyreoiditidu.
Subakutní tyreoiditida, někdy nazývaná obrovskobuněčná, granulomatózní nebo de Quervainova tyroiditida, je méně časté onemocnění (prevalence 0,01–0,03 %). Na druhou stranu jde o nejčastější příčinu tyreoiditidy provázené bolestmi na krku. Častěji postihuje ženy. Onemocnění je virového původu (mezi možné vyvolavatele patří virus příušnic, hepatitidy B a C, cytomegalovirus, enterovirus a Coxsackie viry A a B, viry spalniček či chřipky). Přesná etiologie však není známá a v pozadí mohou být rovněž genetické faktory, které ovlivňují vnímavost jedince v odpovědi na možné virové patogeny.
Onemocnění se často objevuje s 2–3týdenní latencí po virové infekci. Klinicky se projevuje bolestí na krku s možným vyzařováním do čelisti, ucha nebo ramene. Palpace je bolestivá. Při palpaci může být tuhá nebo menší difuzní struma.
Nemocný mívá febrilie do 38 °C a únavu. Dle fáze záchytu mohou být přítomny příznaky z hyperfunkce štítné žlázy a suprimované TSH.
Laboratorně je i vyšší sedimentace a CRP. V krevním obrazu nebývá leukocytóza s posunem doleva. Tyreoidální protilátky jsou obvykle negativní.
Na scintigrafii je snížený nebo žádný záchyt radiofarmaka ve štítné žláze. Příklad ultrazvukového nálezu naleznete výše. Tenkojehlová aspirační cytologie není k diagnostice nezbytně nutná.
Léčba onemocnění většinou vede ke kompletnímu uzdravení. Samotná subakutní tyreoiditida má však své fáze (viz obr. 1) a bohužel část nemocných již zůstane v hypotyreóze. Pozdější nástup permanentní hypofunkce se vyskytuje až v 15 % případů a často současně s přítomností autoimunitní poruchy. V malém procentu případů může mít subakutní tyreoiditida protrahovaný průběh po několik měsíců, vzácné nejsou ani relapsy. Sledování nemocných je tedy nezbytné.
Obr. 1 Fáze vývoje hladin hormonů během subakutní tyreoiditidy: hyperfunkční až tyreotoxická fáze je následována přechodem do snížené funkce a poté následuje ve většině případů fáze zotavení.
