V prevenci diabetu mellitu 2. typu (DM2) hraje klíčovou roli redukce hmotnosti. Farmakoterapie DM2 zahrnuje iniciálně metformin, ideálně ve formě s prodlouženým uvolňováním (XR), která je spojena s lepší compliance. Do časné fáze léčby vstupují rovněž moderní perorální antidiabetika s kardio- a nefroprotektivními účinky, jako jsou agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid (GLP-1RA) nebo inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i, tj. glifloziny), ať již v monoterapii či v kombinaci se základní léčbou. Které léčebné postupy a strategie jsou nejúčinnější a současně bezpečné? Jak ideálně dosahovat terapeutických cílů? O zkušenostech v této oblasti hovoříme s vedoucí Diabetologického centra FN Královské Vinohrady v Praze doc. MUDr. Ludmilou Brunerovou, Ph.D.
Které strategie považujete za nejúčinnější v prevenci progrese prediabetu do DM2?
Rozhodně nejúčinnější jsou strategie vedoucí k redukci hmotnosti – konkrétně redukci tukové hmoty se zachováním hmoty svalové. Máme k dispozici data o účinnosti různých metod redukce hmotnosti v prevenci progrese prediabetu do diabetu, ať již pomocí režimových opatření, farmakoterapie (nejefektivnější jsou v této indikaci GLP-1RA, účinnost prokázal i metformin, akarbóza či pioglitazon) nebo bariatrické/metabolické chirurgie.
Jak si stojí změny životního stylu ve srovnání s farmakoterapií při léčbě prediabetu?
Komplexní režimová opatření se ve studiích ukázala jako velmi účinná, v některých přímých srovnáních dokonce účinnější než některá farmakoterapie. V reálné klinické praxi je však zásadní problém s dlouhodobým dodržováním doporučení ke změně životního stylu, což zásadním způsobem limituje úspěšnost této účinné a ekonomicky nenáročné strategie.
Jaká jsou vaše doporučení pro zahájení farmakoterapie u nově diagnostikovaných pacientů s DM2?
Při zahájení léčby farmakoterapie u nově diagnostikovaných pacientů s DM2 samozřejmě respektujeme aktuální guidelines České diabetologické společnosti ČLS JEP (ČDS), jež reflektují společná americko-evropská doporučení. Zásadní je však odlišit, jako formou se DM2 projevuje. Pokud je diabetes manifestovaný významnou hyperglykémií, je jistě k iniciální kompenzaci nutné sáhnout k inzulinu, obvykle v kombinaci s metforminem (nejsou-li přítomné kontraindikace) a následně pacienta převést na perorální antidiabetika. V ostatních případech v souladu s doporučeními zahajujeme společně s implementací režimových opatření terapii metforminem. Nejsme-li úspěšní v dosažení cíle, měli bychom dále intenzifikovat. Nicméně u pacientů s recentním záchytem DM2, zvláště v případě přítomné obezity, osobně velmi časně (současně s nasazením metforminu) zahajuji i léčbu GLP-1RA v různém typu úhrady dle úhradových kritérií.
Které hlavní faktory zvažujete při výběru perorální antidiabetické terapie? Jak tyto faktory souvisejí se současným cílem terapie?
Parametrů, které zvažuji, je několik. Na prvním místě bych určitě zmínila účinnost, nejen antidiabetickou, ale optimálně v kategorii dalších benefitů (například redukce hmotnosti, kardioprotektivita, nefroprotektivita, redukce celkové mortality...). Zásadní je také bezpečnost – tedy minimální riziko hypoglykémií či jiných nežádoucích vedlejších efektů. Z pohledu pacienta je důležitá dobrá tolerance a jednoduché dávkování, které zvýší jeho compliance s léčbou. Pouze lék, který pacient užije, může fungovat. V úvahu musíme brát též současná úhradová kritéria některých antidiabetik, případně nabídnout lék v úhradě pacientem (jsou-li zde pro něj jasné benefity, ale současně nesplňuje úhradová kritéria). Cílem léčby je totiž již dlouho nikoliv jen dosáhnout cílové kompenzace diabetu, ale především ovlivnit kardiovaskulární, renální a celkovou prognózu pacienta s dosažením dobré kvality života.
Jaká je současná role metforminu v léčbě DM2 a jak se mění s nástupem nových účinných antidiabetik?
Dle současných doporučení ČDS představuje metformin stále lék první volby, nicméně vzhledem k prokázané kardioprotektivitě (a snížení celkové mortality) se moderní antidiabetika ze skupiny gliflozinů a GLP-1RA posouvají do časné fáze léčby. Metformin je skvělý a účinný lék, s určitými kardioprotektivními daty, která však pravděpodobně již nikdy nedosáhnou průkazní síly dat ze studií s glifloziny a GLP-1RA (takovou studii již v současné době z různých důvodů prakticky nelze provést). Navíc má prokázané další příznivé účinky (například protinádorové u některých typů tumorů). Další výhodou metforminu je jeho bezpečné podávání (prakticky jako jediného perorálního antidiabetika) u žen s gestačním diabetem.
Deriváty sulfonylurey ustupují s vývojem moderní antidiabetické terapie do pozadí, avšak u některých pacientů se dosud využívají. O které případy se jedná? A není na čase vyměnit je za vhodnější terapii s menším rizikem hypoglykémie?
Deriváty sulfonylurey (DSU) se skutečně posunují spíše až do třetí linie, využíváme je tedy v kombinační terapii u pacientů, u nichž se nám prvo- a druholiniovou léčbou nedaří dosáhnout cílové kompenzace, samozřejmě s vědomím všech rizik, jakými jsou například hypoglykémie či selhání léčby. Významným faktorem používání DSU může být i jejich nízká cena. Svou nezastupitelnou úlohu mají také u některých specifických typů diabetu (například některých MODY, respektive diabetů transkripčních faktorů).
Jaké výhody vidíte u XR formy metforminu oproti metforminu s okamžitým uvolňováním?
Jednoznačně je u XR formy lepší tolerance, což představuje benefit pro pacienta a lepší compliance s léčbou. Právě z tohoto důvodu předepisuji naprosté většině svých pacientů XR formu metforminu.
Jaké jsou hlavní přínosy kombinované antidiabetické terapie ve srovnání s monoterapií?
Obecně je kombinační terapie účinnější než monoterapie, s výhodou lze využít aditivních účinků některých kombinací. Pro pacienta je lepší, pokud je kombinační léčba podávána ve formě fixní kombinace (je-li k dispozici), protože snazší dávkovací režim a nižší počet léků opět zvyšuje compliance.
Které kombinace perorálních antidiabetik (PAD) jsou v současnosti nejčastěji užívané? Jsou z hlediska bezpečnosti a účinnosti v dlouhodobém horizontu terapie opravdu tím nejlepším?
Nemám k dispozici informace, jak vypadá současná situace stran preskripce kombinací antidiabetik v Česku. Mohu tedy hovořit jen za sebe, případně za naše pracoviště, kde k nejčastěji užívaným kombinacím patří metformin s GLP-1RA či s glifloziny. Vzhledem k rozšiřující se úhradě gliflozinů v kardiologické či nefrologické indikaci můžeme stále častěji používat i kombinaci metformin + gliflozin + GLP-1RA hrazenou ze zdravotního pojištění.
Jak sledujete bezpečnost a dlouhodobou snášenlivost PAD? Můžete uvést, do jaké míry ovlivňují adherenci k léčbě jednotlivé molekuly, formy přípravku a dávky PAD?
Jak jsem již zmínila, dobrá tolerance léčby, jednoduché dávkování a optimálně i přímo viditelný účinek jsou nejsilnějšími motory dobré adherence. Pacienty při zahajování léčby vždy upozorňuji, že každý lék může mít i nežádoucí účinky (NÚ) a specificky je na nejčastěji se vyskytující NÚ jednotlivých tříd antidiabetik a na jejich případnou prevenci upozorňuji. Z osobní zkušenosti mohu říci, že tolerance XR forem metforminu je zpravidla lepší ve srovnání s neretardovanými preparáty, a pokud se NÚ vyskytnou, jsou obvykle závislé na dávce. Také nežádoucí účinky GLP-1RA jsou většinou závislé na dávce, lze jim proto do značné míry předejít postupnou titrací. NÚ gliflozinů jsou potom často závislé mimo jiné na správně prováděné hygieně pacientů.
Na trhu je nyní řada generik. Můžete se ještě vyjádřit k volbě mezi originálními produkty a generiky u PAD? Ať již jde o metformin XR, gliptiny nebo další antidiabetika?
Opět mohu hovořit pouze za sebe – obvykle preferuji originální preparáty. Předepisuji však samozřejmě i generika, například tam, kde je doplatek pro pacienty za originální preparát neakceptovatelný. Který preparát si však pacient reálně odnese domů, záleží do značné míry na lékárníkovi.
Kde vidíte hlavní roli praktického lékaře (PL) v léčbě DM2 a co by měl v této souvislosti mít zejména na mysli, má-li být splněn cíl léčby diabetu?
Praktický lékař je lékařem primární péče, tedy obvykle nejčastěji kontaktovaným lékařem. Klíčovou roli PL vidím jednak v prevenci diabetu 2. typu, například intervencí v oblasti životního stylu (obezity) již v nediabetickém či prediabetickém stádiu, dále v časné diagnostice a zahájení léčby. V současné době mohou i PL předepisovat některá moderní antidiabetika (například perorální semaglutid v základní úhradě), jež prokazatelně příznivě ovlivňují prognózu, a určitě by měli této možnosti u svých pacientů využívat co nejčastěji.
MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial
