Levothyroxin (LT4) je synteticky připravená levotočivá forma thyroxinu. Jeho hlavní indikací je substituční terapie hypotyreózy jakéhokoliv typu. Využívá se také k supresní léčbě u tyreoidálních karcinomů. Terapeutická dávka závisí na reziduální aktivitě štítné žlázy (ŠŽ), hmotnosti pacienta (množství netukové tkáně) a požadovaném cíli léčby. Dávka se upravuje za monitorování hladiny tyreotropního hormonu (TSH). Její titrace a úpravy v průběhu života pacienta představují komplexní problematiku vyžadující posouzení řady faktorů. Na praktické aspekty týkající se dávkování levothyroxinu se ptáme přednosty 3. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze prof. MUDr. Michala Krška, DrSc., MBA.
Jakými dávkami obvykle zahajujete léčbu a po jakých krocích dávku titrujete? V jakých časových intervalech titraci a kontroly provádíte?
To, jakými dávkami zahajujeme substituční léčbu levothyroxinem, závisí na více okolnostech, zejména věku pacienta, komorbiditách a také na stavu zásobení organismu hormony štítné žlázy v době zahájení terapie.
Kdybych měl uvést krajní situace: U zdravého mladého pacienta s normální funkcí ŠŽ, respektive normálními laboratorními parametry, kterému je provedeno totální odstranění štítné žlázy, můžeme po výkonu rovnou nasadit předpokládanou plnou dávku LT4, například 100 µg denně, a dále ji pak jen upravovat dle laboratorních parametrů. Na druhé straně u seniora s výrazně sníženou funkcí ŠŽ a možnou nebo prokázanou ischemickou chorobou srdeční (ICHS) začínáme velmi nízkými dávkami, například 25 µg LT4 denně (u vysoce rizikových pacientů někdy i 12,5 µg denně), a velmi postupně je upravujeme dle tolerance a laboratorních kontrol, například po 2–4 týdnech. Stav substituce, kromě klinických kontrol, sledujeme i laboratorně. Vzhledem k dlouhému biologickému poločasu LT4 provádíme laboratorní kontroly v intervalu 8–12 týdnů. Pouze v některých případech častěji, například u gravidních žen nebo u pacientů v těžkém stavu.
Je někdy potřebné dávku levothyroxinu snížit, například jen na polovinu posledního provedeného zvýšení?
Snížení substituční dávky bývá nezbytné v řadě situací, opět s ohledem na laboratorní výsledky. Ptáte-li se konkrétně na potřebu snížení o polovinu dávky, o kterou jsme dříve dávku navýšili, pak odpovídám, že ano, taková potřeba úpravy se může vyskytnout.
Jsou na českém trhu dostupné přípravky s dostatečnou škálou dávek levothyroxinu? Je často potřebné půlení tablet a má tato praxe nějaká úskalí?
Ano, na českém trhu jsou k dispozici preparáty s dostatečnou škálou dávek LT4. Půlení dávek či obdenní podávání různých dávek je v současné době potřebné jen zřídka. Režimy vyžadující půlení nebo podávání různých dávek mohou být problematické zejména z hlediska compliance pacientů s terapií. Denní podávání stále stejných dávek/tablet je jednodušší, a tudíž i předpokládaná compliance pacientů je pravděpodobně lepší.
Na stabilitu podávané dávky má vliv i způsob užití tablety. Jaká doporučení pro užívání tablet s levothyroxinem pacientům dáváte?
Pro dobré a konstantní vstřebávání, a tedy stabilitu dávek, je u přípravků s levothyroxinem potřebné podávání ráno, nalačno, samostatně bez jiných léků, 30 minut před snídaní.
Má podle vás klinický význam povolená odchylka množství účinné látky v tabletě s levothyroxinem? Popřípadě biologická dostupnost LT4 v jednotlivých preparátech? A je z hlediska velikosti dávky bezpečné převádět pacienta na jiný preparát s levothyroxinem?
Ano, jak povolená odchylka množství účinné látky v tabletě, tak biologická dostupnost LT4 v jednotlivých preparátech má význam. V tom se mohou různé přípravky s levothyroxinem, byť mírně, lišit, a proto se domníváme, že by neměly být volně zaměnitelné a pacienti by optimálně měli být léčeni stále stejným preparátem. Pokud by z nějakého důvodu byl přechod na jiný preparát potřebný či nutný, pak je indikovaná laboratorní kontrola přibližně za 12 měsíců od provedené změny a následně případná úprava dávky.
Jaká jsou rizika nedostatečné substituce LT4? Je riziková i iatrogenní (subklinická) hypertyreóza při nadměrné substituci?
Nesprávné a pro pacienta nevhodné, či v některých případech dokonce rizikové, je jak poddávkování, tak předávkování levothyroxinem.
Nedostatečná substituce má v podstatě stejný klinický obraz i důsledky jako snížená funkce štítné žlázy (hypotyreóza). U nedostatečně substituovaných pacientů by se mělo jednat o změny spíše mírné, například únavnost, nevýkonnost, metabolické změny, nevýhodné změny spektra sérových lipoproteinů s vyšším rizikem rozvoje aterosklerózy, snížení citlivosti tkání vůči inzulinu, zvýšené riziko rozvoje diabetu mellitu (DM) 2. typu a další poruchy.
Na druhé straně předávkování levothyroxinem, byť opět třeba mírné, s sebou nese například zvýšené riziko srdečních arytmií, při dlouhodobém předávkování potom i úbytek kostní hmoty.
Nasazení které medikace je důvodem k úpravě/kontrole dávky levothyroxinu? A ovlivňuje absorpci LT4 i strava?
Ano, jak strava, tak konkomitantní medikace může negativně ovlivňovat vstřebávání LT4. Řada léků pak navíc ovlivňuje rovněž jeho transport a metabolismus v organismu. Proto je nutné užívání nalačno a při nasazení, vysazení či změně dávky řady současně užívaných léků může být indikovaná kontrola laboratorních parametrů a případná úprava dávkování levothyroxinu.
Které klinické situace často vedou k potřebné úpravě dávky levothyroxinu? Jak se upravuje jeho dávka u pacientů s kardiovaskulárními (KV) chorobami? A ovlivní nějak dávkování LT4 přítomnost diabetu?
Situací, kdy je potřebná změna dávky levothyroxinu, je poměrně velké množství. Kromě již uvedeného současného užívání léků je to i řada onemocnění. Pokud se ptáte na KV choroby, museli bychom probrat jednotlivé specifické případy. Obecně lze ovšem říci, že zvýšená funkce ŠŽ, respektive předávkování LT4 zvyšuje KV riziko, a to zejména stran manifestace nebo zhoršení průběhu jednotlivých forem ICHS a také poruch srdečního rytmu. Co se týká diabetu, snížená funkce ŠŽ dlouhodobě zvyšuje riziko jeho vzniku a u pacientů s již manifestovaným DM zhoršuje jeho kompenzaci. Zvýšená funkce štítné žlázy či předávkování LT4 vede k labilitě a horší kompenzovatelnosti DM.
Jak se upravuje dávka levothyroxinu a četnost kontrol po otěhotnění? Může zde být souvislost se vznikem či prevencí gestačního diabetu?
Gravidita je specifickou problematikou. Po otěhotnění dochází k řadě změn v metabolismu hormonů štítné žlázy, zvyšuje se množství vazebných bílkovin a významnou úlohu hraje také tvorba lidského choriového gonadotropinu, který má na receptory pro hormony ŠŽ aditivní účinek. V graviditě tedy jednak platí nižší horní hranice normy pro TSH a u naprosté většiny žen je nutné zvýšit dávku LT4, a to hned od začátku těhotenství. Hormony štítné žlázy jsou nezbytné pro vývoj plodu a také pro zdraví plodu i matky. Každá žena v reprodukčním věku, která je sledována pro poruchu funkce ŠŽ, proto musí být na tuto skutečnost upozorněna a poučena, aby se po zjištění gravidity co nejdříve dostavila k ošetřujícímu endokrinologovi, který jí zkontroluje funkci štítné žlázy, upraví dávku a bude v tom pokračovat v celém průběhu těhotenství. Hypotyreóza či nedostatečné dávkování levothyroxinu v graviditě jsou spojené se zvýšeným rizikem rozvoje gestačního diabetu.
Máte na závěr nějaké shrnující doporučení pro léčbu levothyroxinem nebo důležitý aspekt, který zde nezazněl?
O substituci za různých situací by šlo hovořit dlouze. Pokud bych měl náš rozhovor nějak shrnout, pak asi konstatováním, že hormony štítné žlázy jsou nezbytné pro život, pro vývoj a normální funkci řady tkání a také pro normální vývoj plodu a průběh gravidity. Hormony jsou obecně látky s úzkou terapeutickou šíří, a jak snížené, tak i zvýšené koncentrace hormonů, včetně hormonů ŠŽ, proto poškozují zdraví a nesou s sebou řadu rizik. Poruchy funkce štítné žlázy v populaci jsou časté. Proto je nutné věnovat pozornost jejich časné diagnostice a správné léčbě, včetně substituční terapie levothyroxinem.
MUDr. Zuzana Zafarová
redakce MeDitorial
