Soukromá ambulance Brno
Celková únava a nevýkonnost
Pacientka, ročník 1986, má vysokoškolské pedagogické vzdělání, po ukončení studií na univerzitě začala pracovat jako učitelka na základní škole (dějepis, český jazyk). V její anamnéze zjišťuji běžné dětské nemoci (infekční, bronchitidy), z úrazů pak frakturu levého radia v 8/2021 a dále odstranění konkrementu z ledvinné pánvičky v 9/2018. V abúzu zjištěno kouření cigaret, kterého ovšem zanechala cca po 5 letech a nyní již nekouří a není ani pasivním kuřákem. Nezjištěn ani abúzus jiných návykových látek (farmak, alkoholu), který je u profesí s větší psychickou zátěží častý.
V rodinné anamnéze má matka hypertenzi, varixy na dolních končetinách a byla operována pro myom v děloze. Otec je hypertonik a diabetik 2. typu. Dva sourozenci jsou zdraví.
Od začátku pandemie COVID-19 byly i u nás zavřeny školy a vzdělávání bylo poskytováno formou on-line výuky z domova. Toto období pacientka popisuje jako vcelku náročné – jiný typ výuky, rychlé seznámení s on-line způsobem vzdělávání a novými IT technologiemi, nutnost přeorientace a adaptace.
Na začátku 3/2022 prodělala infekci C19 s lehkým průběhem. Nebyla nutnost návštěvy či konzultace s ordinací praktického lékaře. Nicméně popisuje celkovou nevýkonnost a rychlou unavitelnost již cca půl roku předtím. Konflikty v pracovním kolektivu (ženský kolektiv školní sborovny) se ztrátou soustředěnosti, poruchami paměti. Referuje také zhoršení situace v partnerském vztahu a snížení libida.
V objektivním nálezu zjištěna mírná nadváha (BMI 26), normotenze (130/80 mmHg) a normální tepová frekvence v klidu (61/min). Jinak byl objektivní fyzikální nález v pořádku a nebyla zjištěna žádná další patologie.
Doplněn PHQ test úzkostných poruch a depresí: zjištěna hodnota 9 (mírná deprese). Indikované také širší laboratorní testy (základní biochemické vyšetření, metabolismus železa, vitamin B12 a folát, screeningové vyšetření TSH a lipidů, krevní obraz s diferenciálem a vyšetření moči).
Z patologických výsledků zjištěny TAG 3,00 mmol/l a TSH 59,673 mU/l. Ze vzorku krve jsem požádal laboratoř o doplnění analýzy fT4 a protilátek proti TPO a Tg. Přičemž fT4 činilo 10,04 pmol/l (norma), anti-Tg 1,2 kU/l (norma) a anti-TPO > 1300 kU/l (norma laboratoře je do 60 kU/l).
Na základě anamnézy, klinického vyšetření a laboratorních testů byla stanovena diagnóza autoimunitní Hashimotovy tyreoiditidy a pacientce byla nasazena substituční hormonální terapie. Započato s perorálním podáváním levothyroxinu 75 μg ráno nalačno, s plánovanou klinickou a laboratorní kontrolou za 6 týdnů. Pacientka také mezitím odeslána na UZ štítné žlázy (klinicky nebyla hmatná). V ultrazvukovém obrazu popsána hraniční velikost ŠŽ, bez uzlů, ale zvýšeně prokrvená a s typickým obrazem chronické lymfocytové tyreoiditidy.
Při kontrolním klinickém vyšetření a laboratorním testu TSH cca za 6 týdnů zjištěno zlepšení celkového stavu pacientky – hodnotí ústup vyčerpání a únavy, lepší soustředění v práci a zlepšení vztahů pracovních i partnerského. V kontrolním testu zjištěna hodnota TSH 3,300 mU/l a fT4 15,78 pmol/l, což je v normě.
Pro subjektivní zlepšení i objektivní normalizaci hypotyreózy po zavedení hormonální substituce dohodnuta další kontrola cca za půl roku.
U pacientky byl také proveden screening nejčastějších komorbidit spojených s hypotyreózou a chronickou lymfocytovou tyreoiditidou. Jde především o další autoimunitní nemoci jako diabetes mellitus 1. typu (glykémie v pořádku), chronickou gastritidu (spojenou s perniciózní anémií – nereferuje o zažívacích potížích, krevní obraz a hladina vitaminu B12 v normě), celiakii (krevní obraz v normě, vitamin B12 a železo v normě). Hypotyreózu také často zjišťujeme u pacientů s vitiligem a poruchami funkce nadledvin.
Co mohlo být vlastní příčinou autoimunitního zánětu štítné žlázy, je těžké rozhodnout. Nicméně je jisté, že na vzniku nemoci se podílelo více vlivů a jejich vzájemné působení a potenciace v čase – nadměrný stres (pracovní i v soukromém životě) a infekce, která stav mohla zvrátit do autoimunity (pacientka prokazatelně prodělala infekci C19 v 3/2022).
Denně přichází do ordinací primární péče řada pacientů, kteří referují únavu jako jeden z vedoucích příznaků. Na základě dobré a podrobné anamnézy – včetně otázek na soukromý a pracovní život, strukturu dne, abúzy, sexuální funkce a u žen i na gynekologické problémy – můžeme následně vyslovit podezření na stavy, které s únavou v populaci velmi často souvisí.
Vhodným komplementárním vyšetřením se zahrnutím screeningového vyšetření TSH můžeme vyslovit podezření na hypotyreózu. Prevalence této poruchy je v populaci relativně vysoká, s převahou u žen.
Léčba je obvykle celoživotní. Díky ní dochází k úpravě všech příznaků a nemoc nezkracuje život postiženého. Pacient s nekomplikovanou hypotyreózou je léčen u praktického lékaře. Naopak gravidní ženy a pacienti po léčbě pro nádory ŠŽ jsou léčeni a dispenzarizováni endokrinologem, stejně jako ostatní komplikované případy.
Na uvedené kazuistice je patrné, že na základě podrobné anamnézy, klinického vyšetření a cílených komplementárních vyšetření je ve velké většině případů možno poruchu štítné žlázy odhalit.
Výsledkem nesprávného postupu v rutinní praxi bývá nezřídka diagnóza poruch nálady (ve smyslu deprese či úzkostné poruchy) a nasazení antidepresiv (často ve stáří) nebo neprovedení základního laboratorního screeningu, který by měl zahrnout TSH a vyšetření metabolismu železa a vitaminu B12. Tato diagnostika bývá také mnohonásobně levnější, než když je pacient pro únavu hned odesílán a referován do imunologické laboratoře (zde „běžný“ imunologický screening – laboratorní a klinické vyšetření – stojí i více než 20 tisíc korun a u většiny takto odesílaných případů nebývá zjištěno snížení imunity ani nutnost imunologické léčby).
Stále – i v dnešní době, která poskytuje rozsáhlé diagnostické možnosti (laboratorní, zobrazovací a další metody) – tak platí: „Dobrá anamnéza = půl diagnózy.“
