Primární hypotyreóza představuje jedno z nejčastějších endokrinologických onemocnění. Navzdory relativně snadné diagnostice i terapii onemocnění je nezanedbatelný počet pacientů kompenzován suboptimálně, z čehož podle dosavadních poznatků z klinických studií vyplývají četná zdravotní rizika.
Úvod
Udržování hladiny tyreotropního hormonu (TSH) v terapeutickém rozmezí patří mezi stěžejní cíle terapie hypotyreózy. Z výsledků studií však vyplývá, že u nezanedbatelného počtu pacientů dochází během léčby k výkyvům hladiny TSH mimo žádané terapeutické rozmezí. Negativní efekt na zdravotní parametry nemocných je přitom pozorován nejenom při vzestupu hladiny TSH nad referenční rozmezí, ale také při jejím poklesu pod dolní referenční mez.
Poznatky ze studií
Lillevang-Johansen et al. publikovali studii, ve které hodnotili kardiovaskulární (KV) riziko u pacientů s hladinou TSH mimo referenční rozmezí. Hodnocená kohorta čítala 275 467 osob, u kterých byla v období 1995–2011 alespoň 1× stanovena hladina TSH. V této kohortě došlo ke vzniku KV onemocnění u 20 487 pacientů (9,4 %; incidence 13,1/1000 pacientoroků). U osob s neléčenou hypotyreózou bylo v porovnání s jedinci s eutyreózou pozorováno zvýšené riziko vzniku kardiovaskulárních chorob (poměr šancí [OR] 1,83; 95% CI 1,43–2,35; p < 0,001). KV riziko bylo zvýšené u neléčených i léčených osob s hypotyreózou, pokud měly zvýšenou hladinu TSH, a to o 11 % (OR 1,11; 95% CI 1,06–1,16; p < 0,001), respektive o 15 % (OR 1,15; 95% CI 1,09–1,23; p 0,001) na každého půl roku zvýšené hladiny TSH. U pacientů léčených levothyroxinem bylo riziko vzniku KV onemocnění zvýšené také při snížení hladiny TSH, a to o 12 % na každých 6 měsíců snížení TSH (OR 1,12; 95% CI 1,06–1,18; p < 0,001).
V další studii, kterou provedli rovněž Lillevang-Johansen et al., bylo zjištěno, že snížení hladiny TSH pod dolní referenční mez je při léčbě hypotyreózy spojeno se zvýšením mortality obdobně jako zvýšení hladiny TSH nad horní referenční mez při neléčené nebo suboptimálně léčené hypotyreóze. Pokles TSH u léčených pacientů měl na nárůst mortality dokonce větší dopad než zvýšená hladina TSH. Obdobné výsledky přinesla také studie, kterou publikovali Thaykaran et al. Analýza dat 162 369 nemocných s hypotyreózou ve Velké Británii ukázala, že osoby s nejnižší (< 0,1 mIU/l) a nejvyšší hladinou TSH v séru (> 10 mIU/l) mají zvýšenou mortalitu v porovnání s jedinci s hladinou TSH v terapeutickém rozmezí.
Ettleson et al. se ve své recentní práci soustředili na výsledky hospitalizace u pacientů se suboptimálně kompenzovanou hypotyreózou. Do retrospektivní kohortové studie bylo zařazeno celkem 43 478 pacientů, z nichž mělo 8873 diagnostikovanou hypotyreózu. U pacientů s vysokou hladinou TSH (> 10 mIU/l) v prehospitalizačním období byla v porovnání s odpovídajícími kontrolami zaznamenána doba hospitalizace delší o 1,2 dne (95% CI 1,1–1,3; p = 0,003), riziko rehospitalizace během 30 dnů od dimise vyšší o 49 % (relativní riziko [RR] 1,49; 95% CI 1,20–1,85; p < 0,001) a riziko rehospitalizace během 90 dnů od dimise vyšší o 43 % (RR 1,43; 95% CI 1,21–1,67; p < 0,001). U pacientů s normální hladinou TSH (0,40–4,50 mIU/l) bylo zaznamenáno snížené riziko úmrtí během hospitalizace (RR 0,46; 95% CI 0,27–0,79; p = 0,004) a nižší riziko rehospitalizace během 90 dnů od dimise (RR 0,92; 95% CI 0,85–0,99; p = 0,02) v porovnání s odpovídajícími kontrolami.
Závěr
Z výsledků citovaných klinických studií vyplývá, že udržování TSH v terapeutickém rozmezí představuje klíčovou součást terapie hypotyreózy. Negativní dopad na zdraví nemocných je pozorován nejen při vzestupu TSH nad horní referenční mez, ale podle výsledků recentních výzkumů také při poklesu pod dolní referenční mez.
(holi)
Zdroje:
1. Lillevang-Johansen M., Abrahamsen B., Jørgensen H. L. et al. Duration of over- and under-treatment of hypothyroidism is associated with increased cardiovascular risk. Eur J Endocrinol 2019; 180 (6): 407–416, doi: 10.1530/EJE-19-0006.
2. Lillevang-Johansen M., Abrahamsen B., Jørgensen H. L. et al. Over- and under-treatment of hypothyroidism is associated with excess mortality: a register-based cohort study. Thyroid 2018 28 (5): 566–574, doi: 10.1089/thy.2017.0517.
3. Thayakaran R., Adderley N. J., Sainsbury C. et al. Thyroid replacement therapy, thyroid stimulating hormone concentrations, and long term health outcomes in patients with hypothyroidism: longitudinal study. BMJ 2019; 366: l4892, doi: 10.1136/bmj.l4892.
4. Ettleson M. D., Bianco A. C., Wan W., Laiteerapong N. Suboptimal thyroid hormone replacement is associated with worse hospital outcomes. J Clin Endocrinol Metab 2022; 107 (8): e3411–e3419, doi: 10.1210/clinem/dgac215.
