Zátěžová elektrokardiografie (EKG) představuje základní test v rámci diagnostiky onemocnění koronárních tepen a má silnou prognostickou hodnotu. Výsledek zátěžových testů je zásadní pro další terapeutické rozhodování. Co nám tedy výsledky zátěžového EKG dokáží říci? Čím mohou být falešně ovlivněny a co když se liší od výstupů zátěžové echokardiografie?
Význam zátěžových testů
V současné době máme k dispozici řadu zátěžových testů, jejichž volba závisí na tom, co chceme vyšetřením získat za informaci. Zátěžové testy se neprovádějí pouze v rovině diagnostické a zdaleka neslouží pouze k potvrzení předpokladu, zda nemocný má či nemá ischemickou chorobu srdeční (ICHS). Význam těchto testů je zcela zásadní i u nemocných s prokázanou ICHS, neboť nám poskytují informace o rozsahu funkčního postižení, reziduální ischémii, umožňují provést stratifikaci rizika i předpovědět efekt revaskularizačního zákroku.
Věk |
Pohlaví |
Typická angina pectoris |
Atypická angina pectoris |
Neanginózní bolesti |
Asymptomatický nemocný |
< 39 |
muž |
střední |
střední |
nízká |
velmi nízká |
žena |
střední |
velmi nízká |
velmi nízká |
velmi nízká |
|
40–49 |
muž |
vysoká |
střední |
střední |
nízká |
žena |
střední |
nízká |
velmi nízká |
velmi nízká |
|
50–59 |
muž |
vysoká |
střední |
střední |
nízká |
žena |
střední |
střední |
nízká |
velmi nízká |
|
60–69 |
muž |
vysoká |
střední |
střední |
nízká |
žena |
vysoká |
střední |
střední |
nízká |
Vybrané vhodné a nevhodné indikace zátěžového EKG
Jednoznačné a vhodné indikace
- střední pravděpodobnost ICHS
- vazospastická angina pectoris
- významná změna zdravotního stavu u osob se známou ICHS
- průkaz ischémie před revaskularizací a suspektní ischémie po revaskularizaci
- posouzení dalšího vhodného léčebného postupu, prognózy a doporučení fyzické aktivity a její intenzity po prodělaném infarktu myokardu
- arytmie provokované zátěží v anamnéze
- synkopy nejasné etiologie v anamnéze
- posouzení funkční kapacity v případě srdečního selhání
- objektivizace příznaků u chlopenních vad
Sporné indikace
- nízká nebo naopak vysoká pravděpodobnost ICHS
- užívání digoxinu s depresí úseku ST < 1 mm v anamnéze
- elektrokardiografické známky hypertrofie levé komory (LK) a deprese ST < 1 mm
Kontraindikace
- akutní projevy ischémie
- nestabilní angina pectoris
- akutní projevy srdečního selhání (bez ohledu na etiologii)
- akutní zánětlivé projevy
- těžká forma aortální stenózy
- těžká forma hypertrofické kardiomyopatie s obstrukcí
- maligní hypertenze
Kdy je interpretace výsledků obtížná?
- blokáda pravého Tawarova raménka
- trvalá fibrilace síní
- hypertrofie levé komory s poruchou repolarizace
- klidové deprese ST, u žen deprese ST do 1 mm bez přítomnosti anginy pectoris
Limity vyšetření
Přítomnost hypertenze
Přesnost zátěžové elektrokardiografie snižuje přítomnost závažné arteriální hypertenze i farmakologická normalizace krevního tlaku. Hypertenze může způsobovat falešně pozitivní výsledky vyšetření. Podle některých studií se jako přesnější zátěžový test u hypertoniků i nehypertonické populace jeví zátěžová echokardiografie.
Běžně se také v klinické praxi setkáváme s pacienty, kteří mají abnormální zátěžové EKG, ale normální výsledek zátěžové echokardiografie. Podle některých studií se zdá, že tento nesoulad může identifikovat populaci pacientů, u kterých je mírně zvýšené riziko nežádoucích srdečních příhod.
Diagnostická zátěžová elektrokardiografie se ukazuje jako nejpřesnější, pokud je nález na klidovém EKG v normě a pravděpodobnost ischemické choroby srdeční se pohybuje ve středním pásmu.
Dostačující kolaterální oběh
Pokud stenóza koronární tepny není „kritická“ a je přítomen dostačující kolaterální oběh, výsledek zátěžového vyšetření může být falešně negativní.
Ženské pohlaví
Specificita zátěžových vyšetření v diagnostice onemocnění koronárních tepen je u žen mnohem menší než u mužů. Vyšší senzitivitu a specificitu mají v diagnostice nemocí koronárních tepen u žen zobrazovací metody jako echokardiografie a radionuklidová vyšetření. Nižší specifita ergometrie u žen je ovlivněna několika faktory:
- Nižší prevalence ischemické choroby srdeční u mladých žen a žen ve středním věku.
- Zatížení vyvolává u žen větší uvolnění katecholaminů, což může způsobit koronární vazokonstrikci a zvýšení incidence abnormálních nálezů na EKG záznamu i při absenci koronární aterosklerózy.
- Řada změn úseku ST vzniká u žen již v časné fázi testu a se zvyšováním zátěže má tendenci ustupovat, u některých pacientek se dokonce vyskytnou až v pozátěžovém období.
- Ergometrie je u řady žen limitovaná nižší tělesnou zdatností, jež vede k předčasnému ukončení testu ještě před dosažením alespoň submaximální tepové frekvence.
Geriatrická populace
- S věkem roste pravděpodobnost ischemické choroby srdeční a u symptomatických nemocných je její prevalence vysoká, přičemž vysoká pravděpodobnost ischemické choroby srdeční patří mezi sporné indikace.
- Věkem snížená kondice mnohdy znemožňuje dosažení požadované zátěže.
Prediktivní hodnota pro asymptomatické jedince?
Jedna ze studií publikovaných v roce 2016 zkoumala užitečnost zátěžové elektrokardiografie u asymptomatických sportovců. Prevalence abnormálních výsledků zátěžového testu činila 0,6 %. U 57 % sportovců s abnormálním výsledkem byla zjištěna hypertrofie levé komory, současně však byla tato porucha diagnostikována i u 24 % sportovců s normálním výsledkem zátěžového EKG. Výsledky tak ukazují na nízkou prediktivní hodnotu tohoto vyšetření u asymptomatických jedinců.
(tich)
Zdroje:
1. Glancy D. L., Patterson C. M. Exercise electrocardiography. J La State Med Soc 2003; 155 (1): 26–35.
2. Chaloupka V. Zátěžové testy v kardiologii − zátěžová elektrokardiografie. Česká kardiologická společnost. Dostupné na: www.kardio-cz.cz/data/upload/Zatzove_testy_v_kardiologii_-_zatzova_elektrokardiografie_2000.pdf
3. Maltagliati A., Berti M., Muratori M. et al. Exercise echocardiography versus exercise electrocardiography in the diagnosis of coronary artery disease in hypertension. Am J Hypertens 2000; 13 (7): 796–801, doi: 10.1016/s0895-7061(00)00247-8.
4. Daubert A. M., Sivak J., Dunning A. et al. Implications of abnormal exercise electrocardiography with normal stress echocardiography. JAMA Intern Med 2020 Apr 1; 180 (4): 494–502, doi: 10.1001/jamainternmed.2019.6958.
5. van de Sande D. A., Breuer M. A., Kemps H. M. Utility of exercise electrocardiography in pre-participation screening in asymptomatic athletes: a systematic review. Sports Med 2016; 46 (8): 1155–1164, doi: 10.1007/s40279-016-0501-5.
6. Skalická H. Zátěžové testy v kardiologii. České kardiologické dny 2012. Česká kardiologická společnost. Dostupné na: www.kardio-cz.cz/data/clanek/600/dokumenty/448-10-10-pripravanakongrescks-29-11-2012-1.pdf