Význam RBBB v klinické praxi a jeho diferenciální diagnostika

Nález blokády pravého Tawarova raménka (RBBB, BPRT) na EKG je sice obvykle benigní, může však také představovat důležitý příznak srdečního onemocnění. Lze ho rovněž považovat za prediktor mortality u určitých populací pacientů. Kterých? Kdy bychom měli blokádě pravého Tawarova raménka věnovat zvýšenou pozornost? A jaká diferenciálně diagnostická rozvaha je v tomto případě namístě?

Prevalence

Prevalence RBBB stoupá s věkem, u lidí ve věkové kategorii 80 let dosahuje asi 11 %.

RBBB na EKG

• Šíře komplexu QRS ≥ 120 ms (v případě kompletní blokády, při nekompletní blokádě se šířka QRS komplexu pohybuje mezi 100 a 119 ms).
• Ve svodech V₁ a V₂ je charakteristický obraz rSR´ (rozštěpený tvar připomíná písmeno M).
• Ve svodu V₆ může být přítomný hluboký kmit S.
• Ve svodu V₁ bývá přítomná negativní vlna T.

Může být RBBB příznakem srdečního onemocnění?

Blokáda pravého Tawarova raménka představuje lehčí, hemodynamicky méně významnou poruchu převodního systému. S obrazem nekompletního RBBB se lze setkat i u jinak zdravých jedinců, zejména u vytrvalostních sportovců se sportovní hypertrofií srdce. Příčinou může být jednak pomalu progredující degenerace převodního systému myokardu, může se však jednat i o postižení pravé komory srdeční v důsledku jejího tlakového a objemového přetížení, k němuž dochází například v následujících případech:

• chlopenní vady
• defekty síňového septa
• plicní embolie
• kardiomyopatie z různých příčin

Je nutné odeslat pacienta s RBBB ke specialistovi?

Izolovaný nález RBBB

Izolovaná blokáda pravého Tawarova raménka u asymptomatických lidí obvykle nevyžaduje žádné další vyšetření, u osob bez přítomnosti jiného srdečního onemocnění RBBB zpravidla nepředstavuje žádné další riziko a jedná se o nález benigního charakteru. Podle některých zdrojů by však lidé s nově zachyceným RBBB měli být raději odesláni ke kardiologovi k vyloučení srdečního onemocnění. Je třeba uvážit další rizikové faktory a fyzikální nález. 

RBBB u lidí s KV onemocněním

U jedinců s přítomným kardiovaskulárním onemocněním je blokáda pravého Tawarova raménka nezávislým rizikovým faktorem úmrtnosti ze všech příčin. Přítomnost RBBB u lidí se srdečním selháním je spojena se zvýšenou mortalitou a může představovat indikaci k srdeční resynchronizační léčbě. Osoby se srdečním selháním je proto při nově zjištěném RBBB vhodné odeslat na kardiologickou konzultaci. RBBB je také prediktorem vyšší úmrtnosti, objeví-li se před infarktem myokardu, v jeho průběhu nebo po jeho prodělání.

Diferenciální diagnostika RBBB

V diferenciální diagnostice RBBB je třeba se zaměřit především na následující diagnózy:

• hypertrofie pravé komory
• zadní infarkt myokardu
• syndrom Brugadových
• syndrom preexcitace komor s akcesorní spojkou v levém srdci
• idioventrikulární rytmus pocházející z levé komory

Hypertrofie pravé komory − základní znaky na EKG

• Ve svodu V₁ dominuje vysoký kmit R, někdy s předchozím drobným q (obraz qR).
• Ve svodu V₆ je hluboký kmit S předcházený malým pozitivním kmitem r (obraz rS), poměr R : S je zde však < 1.
• Součet RV₁ + SV₅ je > 10 mm.

Zadní infarkt myokardu − základní znaky na EKG

• Ve svodech V₁−V₄ jsou přítomné izolované deprese ST.
• Ve svodech V₁−V₃ jsou široké kmity R.
• Ve svodech V₁ a V₂ je poměr R/S > 1.
• Jsou přítomné hluboké negativní vlny T.

Akutní plicní embolie

• Blok pravého Tawarova raménka − akutně vzniklý.
• Negativní vlna T ve V₁–V_3–4 s eventuální depresí úseku ST.
• S₁Q₃ − jedná se o typický, ale málo častý nález.

Syndrom Brugadových − základní znaky na EKG

• Ve svodech V₁−V₂ lze pozorovat descendentní elevace úseku ST−T o ≥ 2 mm s navazující negativní vlnou T.

Syndrom preexitace komor − základní znaky na EKG

• Přítomnost vln delta (tj. vlny na začátku komplexu QRS).
• Krátký interval PQ.
• Široký komplex QRS.

Idioventrikulární rytmus − základní znaky na EKG

• Nepřítomnost vln P.
• Široký abnormální QRS komplex.
• Nízká frekvence rytmu (kolem 40/min).

(tich)

Zdroje:
1. Harkness W. T., Hicks M. Right bundle branch block. StatPearls, Treasure Island, 2021 Aug 13.
2. Pospíšil D., Sepši M., Kozák M. Ischemie a infarkt myokardu při poruchách nitrokomorového vedení na elektrokardiogramu. Kardiologická revue − Interní medicína 2017; 19 (4): 251−260.
3. Čihalík Č. Akutní a chronické cor pulmonale v EKG obraze. Interní medicína 2013; 15 (1): 34–35.
4. Šimek S. Léčíme správně akutní infarkt zadní stěny? Intervenční a akutní kardiologie 2004; 3: 107–108.
5. Holická M., Novotný T. Léčba arytmické bouře u pacienta se syndromem Brugadových – kazuistika. Cor et Vasa Case Reports 2019; 2: e33–e36.
6. Haman L., Pařízek P. Katetrizační ablace akcesorních spojek: vyřešená otázka? Kardiologická revue − Interní medicína 2006; 8 (Suppl.): 20–23. 
7. Elektrokardiografie. Ústav patologické fyziologie LF UK v Plzni, 2019. Dostupné na: http://patofyziologie.lfp.cuni.cz/wp-content/uploads/2019/10/EKG.pdf
8. Zika J. Plicní embolie. Kurz první lékařské pomoci v předatestační přípravě. Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví. Dostupné na: www.ipvz.cz/seznam-souboru/465-plicni-embolie-prezentace.pdf