Suplementace levothyroxinem (LT4) je standardní a obvykle doživotní léčbou hypotyreózy – onemocnění postihujícího až 5 % světové populace. Dosažení a udržení eutyreoidního stavu je u těchto pacientů velmi komplexní proces zahrnující nejen nastavení přesné dávky LT4 a adherenci nemocného k terapii, ale také pravidelné kontroly a úpravy dávky podle měnících se faktorů ovlivňujících potřebu a absorpci LT4 v průběhu jeho života. Důležitá je proto i volba přípravku s větší škálou lékových sil. Stručně a přehledně shrnujeme situace, jež mohou u pacienta s hypotyreózou vyžadovat úpravu dávky LT4.
Nastavení dávky LT4 a volba přípravku
Iniciální dávka LT4 se může u jednotlivých pacientů významně lišit. Vychází z reziduální funkce štítné žlázy, tělesné hmotnosti nebo hmotnosti beztukové tělesné hmoty (LBM) a hladiny tyreoideu stimulujícího hormonu (TSH). Pohybuje se od 25–50 µg/den u jedinců s mírnou subklinickou hypotyreózou až po 88–175 µg/den (obvykle 1,6 µg/kg) u nemocných s úplnou ztrátou funkce štítné žlázy. Nižší iniciální dávky s pomalou postupnou titrací jsou doporučeny u starších osob a u jedinců s onemocněním srdce nebo s dlouhodobě neléčenou hypotyreózou. Potřeba nastavení individuální dávky je dána také variabilitou absorpce LT4, průvodní medikací a komorbiditami. Kontrola hladiny TSH je doporučena za 6 týdnů po zahájení léčby, kdy je obvykle dosaženo ustáleného stavu LT4. Po navození eutyreoidního stavu (cílové hodnoty TSH) je vhodná laboratorní kontrola po 3–6 měsících a poté 1× ročně.
Z důvodu dobré adherence je doporučen jednoduchý režim dávkování s užíváním stejné dávky každý den, nejlépe 1 tablety nebo 1/2 tablety denně. Z toho vyplývá preference přípravků, jež nabízejí malé rozestupy mezi lékovými silami, tj. širokou škálu dostupných dávek LT4. Vliv na udržení eutyreoidního stavu může mít také změna přípravku, popřípadě jeho šarže, protože velké rozpětí množství účinné látky v tabletě vzhledem k deklarovanému množství u některých přípravků (90–110 %) může znamenat nezanedbatelné rozdíly v podané dávce LT4, odpovídající mnohdy jiné dávkové síle. Vhodné jsou proto přípravky s minimální variabilitou obsahu účinné látky (95–105 %).
Změny dávky LT4 v průběhu života
Vzhledem k tomu, že substituce LT4 se podává většinou po celý život, jsou k udržení eutyreoidního stavu potřebné úpravy dávky v závislosti na některých měnících se faktorech:
- V první řadě mezi ně patří těhotenství, kdy je potřebná dávka LT4 mnohem vyšší, přičemž po porodu se opět snižuje.
- Úpravu dávky LT4 si může vyžádat také významnější změna tělesné hmotnosti, popřípadě změna LBM. Obtížná je situace u pacientů po bariatrické operaci, kdy je potřebná dávka ovlivněna jak změnou tělesné hmotnosti, tak změnou absorpce LT4.
- Do potřeby LT4 zasahují i hormonální změny. Ženy před menopauzou mohou potřebovat vyšší dávky LT4 než po menopauze. Hormonální léčba pomocí estrogenů je spojená s potřebou vyšších dávek LT4 k udržení stejné hladiny TSH.
- Potřeba LT4 naopak klesá s věkem a současně s přibývajícím věkem stoupá cílové rozmezí hladiny TSH. Proto může být potřebná dávka LT4 ve vyšším věku nižší.
Potřeba LT4 se mění také z důvodu komorbidit:
- Vyšší dávky obvykle potřebují kriticky nemocní hospitalizovaní pacienti.
- Absorpci LT4 mohou snižovat některá onemocnění gastrointestinálního traktu, jako je gastritida, neléčená celiakie, intolerance laktózy nebo infekce Helicobacter pylori.
- Dalším onemocněním, které zvyšuje potřebu LT4, je nefrotický syndrom, zřejmě z důvodu ztrát tyreoidních hormonů a globulinu vázajícího thyroxin (TBG) močí.
Dávku LT4 ovlivňuje také souběžná medikace:
- Zvýšit dávku může být nutné u pacientů, kteří užívají přípravky s estrogeny, inhibitory protonové pumpy, fenobarbital, sertralin, cholestyramin, vazače fosfátů nebo bexaroten.
- Naopak snížení dávky může být potřebné při současném užívání kortikosteroidů či androgenů.
- Úpravu dávky LT4 si může vyžádat také podávání inhibitorů tyrosinkináz (TKI), amiodaronu, jodu a lithia.
Absorpci LT4 mohou v neposlední řadě ovlivnit některé potraviny a doplňky stravy, například sója nebo suplementace kalcia či železa. Naopak suplementace vitaminu C může absorpci LT4 zvýšit.
Závěr
Optimální léčba hypotyreózy vyžaduje úzkou spolupráci mezi lékařem a pacientem. Lékař musí kromě laboratorních ukazatelů eutyreózy pravidelně sledovat změny zdravotního stavu, medikace a tělesné hmotnosti pacienta a uzpůsobovat příslušným způsobem dávku LT4. Ze strany pacienta je potřebná adherence k terapeutickému režimu a informování lékaře o symptomech a všech změnách zdravotního stavu i průvodní léčby. Společně s využitím přípravku umožňujícího přesné dávkování LT4 pak lze dosáhnout konzistentního eutyreoidního stavu bez nepříznivých zdravotních důsledků nedostatečné či nadměrné substituce.
(zza)
Zdroj: Duntas L. H., Jonklaas J. Levothyroxine dose adjustment to optimise therapy throughout a patient's lifetime. Adv Ther 2019; 36 (Suppl. 2): 30−46, doi: 10.1007/s12325-019-01078-2.
