Diabetes mellitus je spojen se širokým spektrem jaterních i ledvinných onemocnění, jež zvyšují míru komplikací i mortalitu pacientů. Z toho vyplývají i různá indikační omezení jednotlivých antidiabetik.
Úvod
U pacientů s jaterním onemocněním s cirhózou, ascitem nebo encefalopatií je většina perorálních antidiabetik kontraindikovaná, nejlepší volbou je proto u těchto nemocných kromě úpravy životního stylu léčba inzulinem.
U pacientů s chronickým onemocněním ledvin je diabetes mellitus často hlavním etiologickým faktorem. Přibližně 20–30 % pacientů s DM 2. typu má středně závažné až závažné postižení ledvin (glomerulární filtrace < 1 ml/s/1,73 m2). Mezi deriváty sulfonylurey je lékem první volby u pacientů s ledvinným onemocněním glipizid, podávat je možné i pioglitazon.
Kontraindikace jednotlivých preparátů jsou přehledně uvedeny v tabulce.
| Onemocnění ledvin | Jaterní onemocnění | ||
| Nedialyzovaní pacienti | Dialyzovaní pacienti | ||
| Deriváty sulfonylurey | |||
| Glipizid | Není nutná úprava dávky, může být ale ovlivněna farmakokinetika i farmakodynamika glipizidu. Pokud se u takovýchto pacientů vyskytne hypoglykémie, může být protrahovaná. | Dosud není zkušenost s podáváním pacientům na hemodialýze. Tito pacienti by měli být převedeni na inzulin. | Není nutná úprava dávky, může být ale ovlivněna farmakokinetika i farmakodynamika glipizidu. Pokud se u takovýchto pacientů vyskytne hypoglykémie, může být protrahovaná. |
| Glimepirid | Léčbu zahájit opatrně v dávce 1 mg denně. Vyhnout se použití pokud eGFR < 1 ml/s/1,73 m2. | Dosud není zkušenost s podáváním pacientům na hemodialýze. Tito pacienti by měli být převedeni na inzulin. | Dosud není zkušenost s podáváním pacientům se závažnou poruchou funkce jater. Tito pacienti by měli být převedeni na inzulin. |
| Gliklazid | U pacientů s mírnou až středně závažnou renální insuficiencí může být použito stejné dávkování jako u pacientů s normální funkcí ledvin za pečlivého sledování pacienta. Při eGFR < 0,5 ml/s/1,73 m2 je nutno redukovat dávku. | Kontraindikovaný u závažné poruchy funkce ledvin, tito pacienti by měli být převedeni na inzulín. | Kontraindikovaný u závažné poruchy jater, tito pacienti by měli být převedeni na inzulin. |
| Glibenklamid | U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce ledvin je nutná úprava dávky. Kontraindikovaný při eGFR < 0,5 ml/s/1,73 m2. | Kontraindikovaný u závažné poruchy funkce ledvin, tito pacienti by měli být převedeni na inzulín. | U pacientů s lehkou až středně těžkou poruchou funkce jater je nutná úprava dávky. Kontraindikovaný u těžké poruše funkce jater, akutní intoxikace alkoholem, alkoholismu. |
| Glitazony | |||
| Pioglitazon | U pacientů s poruchou funkce ledvin (clearance kreatininu > 0,07 ml/s/1,73 m2) není úprava dávky nutná. Použít opatrně u pacientů s CKD a hypervolémií. | O použití pioglitazonu u dialyzovaných pacientů nejsou žádné údaje, proto se pioglitazon u těchto pacientů nesmí používat. | Léčbu pioglitazonem není možno zahájit u pacientů se zvýšenou hladinou jaterních transamináz (ALT > 2,5násobek horní hranice normy) nebo s jinými příznaky onemocnění jater. |
Deriváty sulfonylurey
Deriváty sulfonylurey stimulují endogenní sekreci inzulinu pankreatickými beta-buňkami, a jsou tedy spojeny s potenciálně velkým rizikem hypoglykémie. Zvláště pak jsou-li podávány ve vyšších dávkách, při vynechání nebo omezení příjmu potravy, u pacientů s abúzem alkoholu, jaterní dysfunkcí, selháním ledvin, srdečním selháním, malnutricí nebo u lidí ve vysokém věku. Dále je třeba mít na paměti interakci s některými léky, jež s deriváty sulfonylurey sdílejí plazmatické vazebné proteiny, což vede k akumulaci metabolitů a vyššímu riziku hypoglykémie.
… a jaterní onemocnění
Deriváty sulfonylurey mohou být podávány u pacientů s jaterním onemocněním až do stadia cirhózy, opatrnosti je nicméně třeba u nemocných s dekompenzovanou jaterní cirhózou. Preferované jsou deriváty sulfonylurey s krátkým poločasem jako např. glipizid. Gliklazid je většinově metabolizován v játrech a je kontraindikovaný u závažné jaterní nedostatečnosti.
… a renální onemocnění
Glipizid je z velké části metabolizován především v játrech. Primárními metabolity jsou hlavně neaktivní produkty hydroxylace a polární konjugáty a jsou vylučovány především močí. V nezměněné formě se v moči nachází < 10 % podané dávky. Využití glipizidu může být ovlivněno renální či jaterní insuficiencí, jaterní insuficience může též zhoršit kapacitu glukoneogeneze, přičemž všechny tyto stavy zvyšují riziko závažných hypoglykemických reakcí. Nelze podávat od stadia CKD 4 (tedy při hodnotách eGFR [odhadované glomerulární filtrace] < 0,5 ml/s/1,73 m2).
Glibenklamid se zcela metabolizuje v játrech. Metabolity se vylučují přibližně ve stejné míře močí a žlučí a jejich vylučování trvá 45–72 hodin. Eliminace léčivé látky z plazmy je prodloužená u pacientů s poruchou funkce jater. U pacientů s poruchou funkce ledvin se kompenzačně zvyšuje vylučování metabolitů žlučí v závislosti na stupni poškození. Při středně těžké poruše funkcí ledvin (clearance kreatininu ≥ 0,5 ml/s/1,73 m2) se celková eliminace nemění, ale vzhledem k velmi dlouhému poločasu účinku je při jeho podávání nejvyšší riziko hypoglykémie, proto se nedoporučuje ho podávat od CKD 3 (eGFR < 1 ml/s/1,73 m2).
Glimepirid se vylučuje ledvinami jen ze 60 %, zatímco 40 % je vylučováno žlučovými cestami. Je kontraindikovaný při závažných poruchách jaterních funkcí. Podání glimepiridu v redukovaných dávkách je možné se zvýšenou opatrností u pacientů s lehčím stupněm renální insuficience, ve stadiu CKD 2 a 3 (ne při hodnotě eGFR < 0,5 ml/s/1,73 m2).
Gliklazid je u pacientů s mírnou až středně závažnou renální insuficiencí (CKD 2–3) možno použít v redukovaných (ne maximálních) dávkách za pečlivého sledování pacienta. Gliklazid se nemá podávat při závažné poruše funkce ledvin (pokles eGFR pod 0,5 ml/s/1,73 m2) a u závažné poruchy funkce jater.
Gliquidon je kontraindikovaný u nemocných se sníženou funkcí nadledvinek a jater. Jedná se o lék s poměrně slabým antidiabetickým účinkem, vylučován je převážně žlučovými cestami. Pouze 5 % gliquidonu se vylučuje ledvinami, proto je velmi dobře tolerován u pacientů s ledvinovými onemocněními. Bylo zjištěno, že je možné ho použít u diabetiků s renální insuficiencí včetně dialyzovaných pacientů, nicméně můžeme ho v současné době nahradit jinými bezpečnějšími farmaky ze skupiny gliptinů. Gliquidon vyvolává v laboratorních vyšetřeních falešnou pozitivitu nebo zvýšení hodnot alkalické fosfatázy v séru a bílkovin v moči. V případě těžkého onemocnění ledvin je nutná pečlivá lékařská kontrola pacienta.
Glitazony
Glitazony jsou účinnými a vysoce selektivními agonisty PPAR-γ (receptorů gamma aktivovaných peroxisomovým proliferátorem). Tyto receptory se vyskytují ve tkáních důležitých pro zpracování inzulinu – v tukové tkáni, kosterním svalu a játrech.
… a jaterní onemocnění
Při postmarketingovém sledování (lék troglitazon, který byl již stažen z trhu) byly vzácně hlášeny poruchy funkce jater. Proto se u pacientů léčených pioglitazonem doporučuje pravidelná kontrola jaterních testů, první by měla být provedena u všech nemocných před zahájením léčby. Léčbu pioglitazonem není možno zahájit u pacientů se zvýšenou hladinou jaterních transamináz (ALT > 2,5násobek horní hranice normy) nebo s jinými příznaky onemocnění jater. Po zahájení léčby pioglitazonem je doporučena kontrola hladiny jaterních enzymů v pravidelných intervalech dle posouzení klinického stavu. Dojde-li během léčby ke zvýšení hodnot ALT na 3násobek horní hranice, je třeba jaterní testy co nejdříve zopakovat. Pokud je i nadále hodnota ALT 3násobně vyšší oproti normě, musí být léčba pioglitazonem přerušena.
…a ledvinné onemocnění
Farmakokinetický profil pioglitazonu je podobný u zdravých lidí i nemocných se středně až těžce závažným renálním poškozením, kteří nevyžadují dialýzu. Jelikož tyto léky mohou způsobovat retenci tekutin, měly by být užívány s rozmyslem u pacientů se srdečním selháním, CKD a signifikantním poklesem eGFR.
(epa)
Zdroje:
- Ahmadieh H., Azar S. T. Liver disease and diabetes: association, pathophysiology, and management. Diabetes Res Clin Pract 2014; 104 (1): 53–62, doi: 10.1016/j.diabres.2014.01.003.
- Betônico C. C., Titan S. M., Correa-Giannella M. L. et al. Management of diabetes mellitus in individuals with chronic kidney disease: therapeutic perspectives and glycemic control. Clinics (Sao Paulo) 2016; 71 (1): 47–53, doi: 10.6061/clinics/2016(01)08.
- Škrha J., Pelikánová T., Kvapil M. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost ČLS JEP, poslední revize ze dne 1. 8. 2017. Dostupné na: www.diab.cz/dokumenty/standard_lecba_dm_typ_II.pdf
- Haluzík M. Průvodce léčbou diabetu 2 typu pro internisty. Mladá fronta, Praha, 2018.
- Pelikánová T., Bartoš V. et al. Praktická diabetologie (6., aktualizované a doplněné vyd.). Maxdorf, Praha, 2018.
- SPC jednotlivých preparátů se zmiňovanými účinnými látkami. Dostupné na: www.sukl.cz
