Management péče o těhotné ženy s hypotyreózou

Dle doporučení České endokrinologické společnosti ČLS JEP (ČES) provádí registrující gynekolog při prvním krevním odběru (obvykle v 9.–11. týdnu gravidity, ideálně v 5.–6. týdnu) společně s ostatními laboratorními testy také kombinovaný tyreoidální krevní test (TSH, fT4, anti-TPO). Podle konsenzu American Thyroid Association (ATA) a European Thyroid Association (ETA) není třeba tyreoidální test provádět u žen, které nemají ani jeden z rizikových faktorů.

Rizikové faktory

Mezi rizikové faktory řadíme:

• tyreopatii v osobní nebo rodinné anamnéze,
• příznaky tyreoidální dysfunkce nebo strumu,
• DM 1. typu nebo jiné autoimunitní onemocnění,
• potrat nebo předčasný porod v anamnéze,
• infertilitu,
• pozitivní protilátky proti tyreoidální peroxidáze (anti-TPO),
• ozáření hlavy a/nebo krku v anamnéze,
• obezitu s hodnotou BMI ≥ 40 kg/m²,
• užívání amiodaronu nebo lithia, aplikaci cytokinů, nedávnou aplikaci jódové rtg-kontrastní látky,
• bydlení v oblasti se středním či těžkým jódovým deficitem.

Klasifikace

1. Zjevná (overt) hypotyreóza: zvýšení hladiny tyreotropního hormonu (TSH) nad horní mez normy spolu se snížením hladiny volného thyroxinu (fT4) nebo elevace TSH nad 10 mIU/l.
2. Subklinická hypotyreóza: zvýšení TSH na ≤ 10 mIU/l při normálním fT4.
3. Izolované pozitivní protilátky: pozitivní anti-TPO a normální TSH i fT4.
4. Izolovaná hypothyroxinémie: snížený fT4, normální TSH a negativní anti-TPO.

Postup léčby a sledování

Zjevná hypotyreóza

• Cílové hodnoty TSH: 
      o   před graviditou: TSH < 2,5 mIU/l, 
      o   v graviditě:
• TSH < 2,5 mIU/l (dle dop. ATA 2011) nebo
• dle příslušné metody a trimestr (na výsledkovém protokolu); pokud není uvedeno, pak 
• TSH nižší než horní hranice normy pro netěhotné, zmenšená o 1,5 mIU/l (dle dop. postupů z r. 2013) 
• Hypotyreózní ženy vyžadují v 50–85 % případů zvýšení dávky levothyroxinu od 5.–6. týdne těhotenství, a to průměrně o 30 %. Navýšení dávky je individuální a závisí na etiologii hypotyreózy a na výsledcích laboratorních odběrů v graviditě.
• Obdobně postupujeme u žen s nově diagnostikovanou hypotyreózou v graviditě a u žen se subklinickou hypotyreózou a pozitivními anti-TPO protilátkami a/nebo UZ obrazem CLT.
• Sledování těhotných žen s hypotyreózou (zjevnou i subklinickou, léčené i neléčené) má probíhat do 20. gestačního týdne každé cca 4 týdny (např. 5.–6., 10., 14. a 20. ± 1 týden) vyšetřením TSH v krvi, případně mezi 28. a 32. gestačním týdnem (při stabilizaci stavu může být vynecháno).
• Vyšetření TSH 4–6 týdnů po porodu a dále 3, 6, 12 a 24 měsíců po porodu (monitorování eventuálního rozvoje poporodní tyreoiditidy u žen s chronickou lymfocytární tyreoiditidou nebo aktivity Gravesovy-Basedowovy choroby + úprava dávky substituční léčby). Substituce se po porodu obvykle vrací na dávku před otěhotněním.

Mírná elevace TSH (negativní protilátky a normální nález na UZ tyreoidey)

• Není chybou zahájit léčbu podle výše uvedených zásad nebo je možné sledování vývoje bez léčby – rozhodnutí patří do rukou endokrinologa.

Izolované pozitivní protilátky (normální TSH, fT4, pozitivní anti-TPO)

• Léčba je spíše doporučená, a to zejména u žen s anamnézou potratu, předčasného porodu, infertility, dalších autoimunitních onemocnění, při typickém UZ obrazu CLT nebo snížené thyroxinémii.

Izolovaná hypothyroxinémie (TSH v normě, protilátky negativní)

• Pokud pacientka trpí nedostatkem jódu, je nutné zajistit suplementaci.
• Léčbu levothyroxinem zvažovat, pokud nedojde k úpravě ani po suplementaci jódu.

(gpl)

1. Zdroje:
   Jiskra J., Límanová Z. Doporučení pro prevenci, časný záchyt a léčbu tyreopatií v těhotenství 2018. Česká endokrinologická společnost ČLS JEP, 2018. Dostupné na: www.endokrinologie.cz/upload/doporuceni-pro-prevenci-endokrinologove-nahled.pdf
2. Horáček J. Hypotyreóza. Doporučení pro diagnostiku a léčbu onemocnění štítné žlázy v těhotenství a pro ženy s poruchou fertility. Klinická biochemie a metabolismus 2013; 21 (42): 41–64. Dostupné na: www.cskb.cz/res/file/KBM-pdf/2013/2013-1/abstrakta/KBM_1_2013_dopor.pdf