Nepřesně stanovená dávka levothyroxinu v léčbě hypothyreózy může být spojena s nepříznivými účinky. Zvláště obtížné je určit vhodnou dávku u obézních pacientů. Níže citovaná studie ukazuje, že právě tito pacienti mohou být předávkováni, pokud se dávka levothyroxinu vypočítá podle tělesné hmotnosti, a nikoliv podle beztukové tělesné hmoty. Přesné stanovení dávky by ale bylo k ničemu, pokud by nebyl k dispozici přípravek s malými rozestupy mezi lékovými silami umožňující precizní titraci.
Úvod
Hypothyreóza je stav nedostatečné produkce hormonů štítné žlázy snadno diagnostikovatelný laboratorními metodami a snadno léčitelný. Bez léčby ale může být život ohrožující.
U všech typů hypothyreózy (primární, centrální či periferní) je terapií volby substituce levothyroxinem (LT4). Iniciální dávka LT4 závisí na koncentraci thyreotropního hormonu (TSH – thyroid stimulating hormone), věku pacientů a přítomnosti srdečního onemocnění. Cílem je euthyreoidní stav, tj. normalizace koncentrace TSH. U zjevné hypothyreózy je obvykle nutná plná substituční dávka 1,6–1,8 µg / kg aktuální tělesné hmotnosti. Nevhodná dávka LT4 může vést jak k nedostatečnosti léčby, tak k nežádoucím účinkům z předávkování.
Stanovit vhodnou dávku LT4 je zvláště obtížné u obézních jedinců. Potřebnou dávku LT4 podle dosavadních důkazů ovlivňuje jak aktuální tělesná hmotnost (ABW – actual body weight), tak ideální tělesná hmotnost (IBW – ideal body weight) i hmotnost beztukové tělesné hmoty (LBM – lean body mass). Pokud se k výpočtu iniciální dávky LT4 u obézních pacientů použije ABW, mohou být tito jedinci předávkováni vzhledem k tomu, že k přeměně thyroxinu (T4) na trijodthyronin (T3) dochází převážně ve svalové tkáni. Prediktorem denní potřeby LT4 je proto LBM. Takže ačkoliv obézní jedinci potřebují k dosažení euthyreoidního stavu vyšší absolutní dávku LT4, jde o nižší relativní dávku ve vztahu k tělesné hmotnosti. Samozřejmě vyšší potřeba LT4 může být i u obézních pacientů dána vysokým podílem LBM, zpomalenou žaludeční absorpcí (z důvodu poruch motility žaludku, gastritidy či infekce Helicobacter pylori) či poruchou konverze T4 na T3.
V současné době ovšem neexistují žádná doporučení pro dávkování LT4 u obézních pacientů s hypothyreózou. Cílem následující studie proto bylo identifikovat vhodnou dávku LT4 u těchto nemocných.
Metodika a hodnocená populace
Jednalo se o retrospektivní analýzu dat dospělých pacientů s hypothyreózou, kteří užívali substituci LT4 v letech 2013–2017. Zařazení museli mít v anamnéze Hashimotovu thyreoiditidu, (sub)totální thyreoidektomii nebo léčbu radiojódem, užívat LT4 v dávce ≥ 75 µg/den po dobu nejméně 1 roku a být nejméně 6 měsíců v euthyreoidním stavu definovaném jako stabilní sérová koncentrace TSH v rozmezí 0,35–4,94 mIU / l. Vyřazeni byli pacienti s ≥ 15% výkyvy tělesné hmotnosti v posledním roce a pacienti s karcinomem štítné žlázy.
Zařazovací kritéria splňovalo 200 pacientů. Jejich průměrný věk byl 48,6 roku a 80 % tvořily ženy. Průměrná ABW činila 62,8 kg; IBW 55,5 kg a LBM 42,7 kg. Průměrný BMI byl 24,5 kg/m2. Obezitu definovanou jako BMI ≥ 25 kg/m2 mělo 42 % z těchto jedinců. Po terapii radiojódem bylo 53,5 %, chronickou autoimunitní thyreoiditidu mělo 31,0 % a po thyreoidektomii bylo 15,5 % zařazených.
Výsledná zjištění
Průměrná stabilní dávka LT4 byla 1,6 ± 0,3 µg / kg ABW. Potřebná dávka LT4 dle etiologie byla 1,69 ± 0,32 µg / kg u autoimunitní thyreoiditidy; 1,67 ± 0,29 µg /kg u pacientů po tyreoidektomii a 1,56 ± 0,37 µg/kg u pacientů po terapii radiojódem.
Tabulka ukazuje průměrnou koncentraciTSH a denní dávku LT4 na kg ABW, IBW a LBM v jednotlivých kategoriích BMI. Rozdíly v koncentraci TSH nebyly mezi jednotlivými skupinami dle BMI statisticky významné (2,04 ± 1,26 mIU/l). U jednotlivých kategorií BMI se ale významně lišila průměrná denní dávka LT4 / kg ABW a průměrná denní dávka LT4 / kg IBW. Naopak mezi průměrnou denní dávkou LT4 / kg LBM nebyl mezi kategoriemi BMI rozdíl (2,30 ± 0,40 µg/kg).
Tab.
|
BMI < 18,5 kg/m2 |
18,5–24,9 kg/m2 |
25–29,9 kg/m2 |
≥ 30 kg/m2 |
p hodnota |
|
|
Průměrná koncentrace TSH (mIU/l) |
2,48 |
2,06 |
1,88 |
2,17 |
0,497 |
|
Denní dávka LT4/ABW (µg/kg) |
2,27 |
1,67 |
1,51 |
1,39 |
<0,001 |
|
Denní dávka LT4/IBW (µg/kg) |
1,75 |
1,70 |
1,90 |
2,10 |
<0,001 |
|
Denní dávka LT4/LBM (µg/kg) |
2,66 |
2,31 |
2,35 |
2,36 |
0,095 |
Výstup pro klinickou praxi
Autoři této studie zjistili, že potřebnou dávku LT4 u pacientů s hypothyreózou ovlivňuje ABW, IBW i LBM. Na rozdíl od ABW a IBW byla denní dávka LT4 / kg LBM v různých kategoriích BMI relativně konstantní. Podle výsledků by doporučená denní dávka měla být 2,3 µg / kg LBM, kterou lze použít u všech kategorií BMI, včetně obézních pacientů. Pro určení LBM existují snadno dostupné on-line kalkulátory.
I když má studie řadu limitací, jako je nízké zastoupení jedinců s BMI ≥ 30 kg/m2, nezohlednění věku, pohlaví a reziduální funkce štítné žlázy, určení LBM výpočtem, a nikoliv měřením a retrospektivní uspořádání studie, ukazuje cestu, jak přesněji vypočítat vhodnou dávku LT4 u obézních pacientů s hypothyreózou.
Snaha o stanovení přesné dávky LT4 u různých skupin pacientů s hypothyreózou odráží potřebu precizního dávkování. Podávání přesně určené dávky ovšem vyžaduje její dostupnost. Výhodou jsou proto přípravky s větší nabídkou lékových sil. Důležitá je také úzká variabilita množství účinné látky v tabletě. U některých přípravků může velké rozpětí množství účinné látky v tabletě vzhledem k deklarovanému množství (90–110 %) znamenat nezanedbatelné rozdíly v µg podaného LT4, odpovídajícím mnohdy jiné dávkové síle.
(zza)
Zdroj: Ratanapornsompong G., Sriphrapradang C. Appropriate dose of levothyroxine replacement therapy for hypothyroid obese patients. J Clin Transl Endocrinol 2021; 25: 100264, doi: 10.1016/j.jcte.2021.100264.
