S prováděním interního předoperačního vyšetření u elektivních výkonů se setkal nepochybně každý praktický lékař. Protože však dříve v této oblasti vládla tak trochu „lidová tvořivost“, vyšel začátkem roku 2018 ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR doporučený postup k provádění interního předoperačního vyšetření.
Cíle a obecná východiska
Cílem interního předoperačního vyšetření je odborně posoudit stav kardiovaskulárních, plicních a metabolicko–energetických rezerv ve vztahu k plánovanému výkonu, upozornit na případné odchylky představující potenciální riziko a případně je léčebně ovlivnit. Předoperační vyšetření dospělých provádí praktický lékař nebo internista ve spolupráci s chirurgem a anesteziologem, u asymptomatických pacientů na úrovni ASA I−II podstupujících elektivní výkony malého rozsahu může předoperační vyšetření provést i indikující lékař příslušného chirurgického oboru. Platnost interního předoperačního vyšetření je obvykle 1 měsíc, nedojde-li k významné změně zdravotního stavu pacienta.
Součásti předoperačního vyšetření
- Kompletní anamnéza (včetně rodinné) s hlavním důrazem na relevantní předchozí a současné choroby, farmakoterapii, alergie a abúzus.
- Fyzikální vyšetření v rozsahu cíleného interního i u asymptomatických pacientů, zde s důrazem na vyšetření respiračního systému (minimálně poslech plic, případně SpO2) a kardiovaskulárního systému (krevní tlak a tepová frekvence).
- Laboratorní, pomocná a konziliární vyšetření minimálně v rozsahu požadavků uvedených v tabulkách níže, eventuálně cíleně dle individuálního stavu nemocného s ohledem na očekávaný přínos z pohledu operace a na předpokládaný vývoj pooperačního stavu.
Praktický postup
1. Na základě klinického vyšetření zařadíme pacienta do skupiny dle ASA.
Tab.: A: Klasifikace ASA
| I | Zdravý pacient. Chorobný proces, jenž je indikací k operaci, je lokalizovaný a nezpůsobuje systémovou poruchu. |
| II | Pacient s lehkým, kontrolovaným, funkčně nelimitujícím systémovým onemocněním (kontrolovaná hypertenze, diabetes atd.) či starší pacient. |
| III | Pacient s těžkým nebo obtížně kontrolovatelným systémovým onemocněním, pacienta funkčně limitujícím, neohrožujícím však trvale pacienta na životě (angina pectoris, stav po infarktu, srdeční selhání atd.). |
| IV | Pacient s funkčně limitujícím onemocněním, které ho trvale ohrožuje na životě (např. nestabilní AP, dekomp. srdeční selhání, hemoragický šok atd), dále pacienti po transplantacích, chemoterapiích, radioterapiích, klinicky imunodeficientní a pacienti ve střední a těžké malnutrici (dle ESPEN 2010). |
| V | Moribundní pacient, u kterého je předpoklad úmrtí do 24 hodin a operační výkon je poslední možností záchrany života (tzv. vitální indikace). |
2. Zařadíme plánovaný výkon dle rozsahu a závažnosti (správně by mělo být součástí žádanky indikujícího lékaře).
Tab. B: Rozdělení výkonů dle závažnosti a velikosti
| Kat. | Rozsah | Příklady |
| A | malé (do 1h, krevní ztráty 0) | ambulantní výkony, výkony na kůži, menší rekonstrukční chirurgie, stomatologické výkony, operace periferních nervů, opichy kloubů, otevřené výkony na genitálu, menší endoskopické výkony (cystoskopie včetně biopsií, zavádění stentu apod., uretrotomie, TUR), malé gynekologické intrauterinní výkony, biopsie prostaty, většina extrakcí materiálu, artroskopie, zavřené repozice a miniivazivní osteosyntézy zlomenin končetinového skeletu, perkutánní extrakce kovů apod. |
| B | střední (1-4h, krevní ztráty < 15 %) | cévní výkony na DKK, většina ortopedické a ORL operativy, prostatektomie, hysterektomie, strumektomie, většina laparoskopických výkonů, menší intrakraniální expanze (tumory, abscesy), výhřez meziobratlové ploténky krční a bederní, jednoduché dekompresní operace na páteři, otevřená nefrektomie a resekce ledviny, ureteroskopie, rekonstrukční artroskopie, otevřené repozice a vnitřní osteosyntézy zlomenin končetinového skeletu, otevřené extrakce kovů apod. |
| C | velké (> 4h, krevní ztráty > 15 %) | resekční laparotomické a torakotomické výkony, dvoudutinové výkony, radikální výkony na urogenitálním traktu, operace na aortě a velkých cévách a ostatní operace se zásadním zásahem do hemodynamiky, výkony spojené s očekávanou velkou krevní ztrátou, plastiky pro velké defekty stěny břišní - hernie, bypassové operace pro obezitu a metabolický syndrom, větší intrakraniální operace, složité či rozsáhlé stabilizační výkony páteře, radikální nefrektomie u pokročilých tumorů s rozsáhlou lymfadenektomií, laryngektomie, faryngektomie a jejich kombinace s blokovými disekcemi, operace nádorů horní čelisti, jazyka, tonzily apod. |
3. Vyhledáme kompetence k provedení předoperačního vyšetření.
Tab. C: Kompetence k provádění předoperačního vyšetření
| Výkony | ASA I | ASA II | ASA III | ASA IV | ASA V |
| A | 1 | 1 | 1-2 | 2 | 2 |
| B | 1 | 1 | 1-2 | 2 | 2 |
| C | 1-2 | 1-2 | 2 | 2 | 2 |
| 1 | Praktický lékař vždy | ||||
| 1-2 | Praktický lékař / internista dle individuálního posouzení stavu kompenzace pacienta |
||||
| 2 | Internista vždy |
Dle tabulek D a E zjistíme minimální rozsah komplementárního vyšetření.
Tab. D: Rozsah komplementárních vyšetření 1
| Výkony | ASA I | ASA II | ASA III | ASA IV | ASA V |
| A | 1 | 1 | 2 | 2 | 3 |
| B | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| C | 3 | 3 | 3 | 3 | 3 |
| 1 | moč + sediment | ||||
| 2 | orgánově specifická vyšetření + aPTT, INR, M+S | ||||
| 3 | orgánově specifická vyšetření + aPTT, INR, M+S + KO |
Tab. E: Rozsah komplementárních vyšetření 2
| ASA | Minimální rozsah požadovaných vyšetření |
| IA, IIA | M+S |
| IB, IIB | Orgánově specifická, KO, aPTT, INR, M+S |
| IC | Orgánově specifická, KO, aPTT, INR, M+S |
| IIC | Orgánově specifická, KO, aPTT, INR, M+S, RTG plic > 60 let a u CHOPN |
| IIIA | Orgánově specifická, aPTT, INR, M+S |
| IIIB | Orgánově specifická, KO, aPTT, INR, M+S, EKG > 40 let |
| IIIC | Orgánově specifická, KO, aPTT, INR, M+S, RTG plic > 60 let a u CHOPN, EKG > 40 let |
| IVA, IVB, IVC, VA, VB,VC | Orgánově specifická, KO, aPTT, INR, M+S, RTG plic, EKG |
V tabulkách F a G najdeme, zda je nutné provést rtg hrudníku a EKG.
Tab. F: Provádění RTG plic
| Výkony | ASA I | ASA II | ASA III | ASA IV | ASA V |
| A | 1 | 1 | 1 | 3 | 3 |
| B | 1 | 2 | 2 | 3 | 3 |
| C | 1 | 2 | 2 | 3 | 3 |
| 1 | nevyžaduje se | ||||
| 2 | pacienti nad 60 let, kuřáci, plicní patologie (i susp.) |
||||
| 3 | vždy provést |
Tab. G: Provádění EKG
| Výkony | ASA I | ASA II | ASA III | ASA IV | ASA V |
| A | 1 | 1 | 2 | 3 | 3 |
| B | 1 | 2 | 2 | 3 | 3 |
| C | 1 | 2 | 2 | 3 | 3 |
| 1 | nevyžaduje se | ||||
| 2 | pacienti nad 40 let | ||||
| 3 | vždy provést |
pozn.: u pacientů v kategorii IIA s pozitivní anamnézou EKG i pod 40 let
Dále zvážíme individuální orgánově specifická vyšetření, např. echokardiografii u podezření na chlopenní vadu či srdeční selhání, ergometrii u velkých výkonů, spirometrii u plicních poruch, zhodnocení nutričního stavu, test jaterních a ledvinných funkcí, mineralogam při rizikové farmakoterapii, vyšetření krevní skupiny a nepravidelných protilátek u velkého výkonu nebo u anemického pacienta, případně jiné vyšetření dle uvážení. Pokud operatér trvá na jiných (neindikovaných nebo nedoporučených) vyšetřeních, provede si požadovaná vyšetření sám na své náklady.
Závěr předoperačního vyšetření
Lékař provádějící interní předoperační vyšetření na závěr upozorní na rizika operace vyplývající z interního stavu pacienta a navrhne možnosti jak tato rizika co nejvíce omezit; nevyjadřuje se však k tomu, zda je pacient s ohledem na svůj zdravotní stav schopen výkon podstoupit. Toto rozhodnutí přísluší konsenzuálně chirurgovi a anesteziologovi.
(zem)
Zdroje:
- Doporučený postup interního předoperačního vyšetření před elektivními operačními výkony. IPVZ, Praha, 2017. Dostupné na: www.ipvz.cz/vzdelavaci-akce/dokumenty/11088-2017-2018-doporuceny-postup-interniho-predoperacniho-vysetreni-mz.pdf
- Doporučený postup interního předoperačního vyšetření před elektivními operačními výkony. Věstník MZ ČR 2018; 1: 35−49. Dostupné na: www.mzcr.cz/Legislativa/Soubor.ashx?souborID=36077&typ=application/pdf&nazev=Věstník MZ_CR 1-2018.pdf
