Hypertyreóza představuje méně častou formu tyreopatií, s odhadovanou prevalencí 0,2–0,4 % klinicky manifestních případů a 2–4 % subklinických případů. Praktický lékař zastává důležitou úlohu v primární diagnostice u pacientů s typickými příznaky hypertyreózy, přičemž další diagnostický a terapeutický postup spadá do kompetence endokrinologa.
Úvod
Gravesova-Basedowova choroba představuje autoimunitní zánět štítné žlázy doprovázený její hyperfunkcí. Stejně jako u ostatních autoimunitních chorob je i v případě tohoto onemocnění přesná vyvolávající příčina neznámá a při jeho vzniku hraje důležitou úlohu stres.
Statisticky se jedná o nejčastější příčinu hypertyreózy. Tyreopatie jsou v populaci obecně častější u žen oproti mužům, a to přibližně v poměru 8 : 1. Obdobně je tomu i v případě autoimunitní hypertyreózy, která postihuje častěji ženy mladšího věku v poměru 4–5 : 1 k mužům. Onemocnění se nejčastěji rozvíjí u žen mezi 30. a 60. rokem života.
Klinické příznaky
Pro tyreotoxikózu je typický sezónní výskyt na jaře a na podzim. Kromě příznaků hypertyreózy se onemocnění může klinicky projevovat endokrinní orbitopatií a tyreoidální dermopatií. Hypertyreóza je obecně provázena urychlením metabolických procesů a poklesem hmotnosti. Nemocní si také často stěžují na nesnášenlivost tepla.
Mezi příznaky patří zvýšené pocení, klidový třes (zejména na rukou a očních víčkách), zrychlené psychomotorické tempo, nespavost, neklid, nervozita, častější vyprazdňování až průjmy, v těžších případech anorexie, nauzea či zvracení, poruchy menstruačního cyklu (hypomenorea, oligomenorea), zrychlení srdeční frekvence s poruchami rytmu a palpitacemi (nejčastěji sinusová tachykardie, objevují se také supraventrikulární arytmie, vzácněji i komorové poruchy rytmu), hyperkinetická cirkulace, kardiální dekompenzace a ischemická choroba srdeční (u predisponovaných jedinců), anémie, granulocytóza, osteoporóza.
Při klinickém vyšetření se onemocnění většinou manifestuje difuzní strumou se zvýšenou perfuzí, na které může být palpačně hmatán vír, při auskultačním vyšetření bývá slyšitelný šelest. Tyreoidální dermopatie se objevuje asi u 3 % pacientů, a to obvykle současně s orbitopatií. Projevuje se takzvaným pretibiálním myxedémem spojeným s ukládáním glykosaminoglykanů do lokalizovaných depozit. Patognomickým příznakem je endokrinní orbitopatie, častěji pozorovaná u kuřáků. Exoftalmus je způsoben infiltrací měkkých tkání orbity autoimunitním zánětem s možným postižením okohybných svalů.
Diagnostika a další péče
Laboratorní diagnostika by obecně měla být dvoufázová – nejprve by mělo být provedeno vyšetření tyreoidálních funkcí a v případě potvrzené dysfunkce potom pokračuje pátrání po příčině. U hypertyreózy poskytne informaci vyšetření TSH, fT4 a fT3 a přítomnosti stimulujících protilátek proti receptoru TSH (TRAbS). Gravesova-Basedowova choroba je jako periferní hypertyreóza charakterizována poklesem hladiny TSH a zvýšením hladin fT4 a fT3 spolu s přítomností specifických stimulujících protilátek (TRAK). V případě klinicky jasné hypertyreózy se vyšetření funkce štítné žlázy i testování na přítomnost protilátek provádí současně.
Při podezření na Gravesovu-Basedowovu chorobu na základě klinického a laboratorního vyšetření by pacient měl být ihned (statim) odeslán k endokrinologovi. Diferenciální diagnostika a terapie hypertyreózy již patří do kompetence endokrinologa, stejně jako endokrinní orbitopatie, na jejíž diagnostice a terapii se eventuálně podílí i specializovaný oftalmolog. V diagnostice se dále uplatňuje ultrazvukové vyšetření štítné žlázy k verifikaci a odhadu aktivity choroby, které může indikovat i praktický lékař v případě nedostupnosti vyšetření u specialisty v přijatelném časovém horizontu. PL může následně zajišťovat substituční léčbu stabilizovaného pacienta s hypertyreózou v remisi nebo po provedení totální tyreoidektomie.
Závěr
Léčba všech forem hypertyreózy včetně subklinické patří do kompetence endokrinologa. U endokrinní orbitopatie, která by mohla být způsobena i jinými příčinami, se na diagnostice a terapii podílí také specializovaný oftalmolog. Praktický lékař nicméně zastává důležitou úlohu v primárním záchytu nemocných s příznaky hypertyreózy, které po prvotním klinickém a laboratorním vyšetření odesílá k dalšímu specializovanému vyšetření.
(holi)
Zdroje:
1. Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Novelizace 2015. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy-od-2013/Stitna-zlaza.pdf
2. Fryšák Z. Pacient s chorobou štítné žlázy. Interní medicína 2012; 14 (5): 213–216.
3. Češka R. et al. Interna (3. aktualizované vydání). Triton, Praha, 2020: 359–361.
