Součástí doporučených postupů léčby arteriální hypertenze jsou farmakologické i nefarmakologické modality. Odborná veřejnost i řada pacientů je velmi dobře zná. Pro správnou kontrolu krevního tlaku je však také nezbytné tato léčebná opatření dodržovat. Jaké jsou v tomto směru zkušenosti z reálné praxe?
Rezistentní hypertenze, nebo neadherence?
Dodržování léčebného režimu (adherence) ze strany pacientů s hypertenzí vede ke zlepšení kvality jejich života a snížení rizika kardiovaskulárních (KV) příhod. Samotná nefarmakologická opatření nicméně velmi často nestačí. U řady nemocných se optimální kontroly krevního tlaku (TK) nedaří dosáhnout ani kombinační léčbou. O skutečnou rezistentní hypertenzi se však jedná pouze ojediněle (cca 8 % z celkového počtu hypertoniků). Daleko častěji se prokáže právě nedodržování léčebného režimu (neadherence − týká se až 68 % pacientů s rezistentní hypertenzí), na vině může být i neadekvátní (suboptimální) terapie nebo špatné měření TK. Obecně je adherence k režimovým opatřením nižší než k farmakologickým.
Cévní věk jako součást edukace a motivace
Významnou roli v adherenci hraje vztah mezi lékařem a pacientem. Od něj se odvíjí, jak pacient reaguje na edukaci lékařem a jaká je jeho motivace k léčbě. Ta může být nízká zejména u asymptomatických jedinců, kteří nevidí důvod, proč by se měli léčit. V těchto případech je potřeba klást větší důraz právě na edukaci. Kromě známých tabulek SCORE pro výpočet KV rizika k tomu lze využít cévní věk. Existují již upravené tabulky, případně lze uvést věk osoby stejného KV rizika bez přítomnosti rizikových faktorů. Údaj o tom, že cévy jsou biologicky starší než kalendářní věk, se ukazuje být účinných nástrojem v posílení adherence k dodržování léčebných opatření.
Co vše negativně ovlivňuje adherenci?
Jedná se především o následující faktory:
- mužské pohlaví
- diabetes
- věk < 65 let
- kouření
- polypragmazie
- užívání kombinace antihypertenziv
- dávkování 2× denně
- nežádoucí účinky léčiv
- demence
- zapomnětlivost
- zvýšená konzumace soli (nedodržování režimových opatření)
- narušený vztah lékař − pacient
- absence symptomů onemocnění
Jak hodnotit adherenci?
Existují validované dotazníky, kterými lze určit míru adherence pacienta při návštěvě v ordinaci (např. MMAS-8 − Morisky Medical Adherence Scale). Vycházejí ovšem z údajů, jež poskytuje sám pacient − výpovědní hodnota je tedy ovlivněná tím, nakolik pravdivě na otázky odpoví. Pouze v ordinaci tak lze odhalit méně než polovinu neadherentních nemocných.
Stanovování hladin léčiv v krvi nebo moči je sice možné, ale zatím se rutinně neprovádí. Tato vyšetření se spíše využívají při diagnostice rezistentní hypertenze, aby se na prvním místě vyloučila právě neadherence. Provádějí je pouze specializované toxikologické laboratoře. Odběr je nutné načasovat 3−6 hodin po požití léku, a i při nízké hladině léčiva je třeba zvážit jiné příčiny (metabolizace, distribuční objem u otoků, chyby v preanalytické fázi atd.).
Jaké máme možnosti intervence?
Jak již bylo řečeno, klíčová je zejména edukace. Pro motivaci pacienta lze využít například zmíněné informace o cévním věku. Ne vždy ovšem může být v klinické praxi dostatek času pro adekvátní poučení nemocného. To lze vyřešit například předáním stručných edukačních materiálů (úprava životního stylu, informace o lécích, možné důsledky zanedbání léčby). Pro připomínky užívání léku lze za určitých podmínek využít metody telemedicíny (aplikace pro smartphony) nebo připomínky v mobilu. Zatím je vždy pouze na pacientovi, jestli dávku skutečně užije. Tázat se na pravidelné užívání léků by měl lékař při každé klinické kontrole.
V případě nutnosti kombinační léčby jsou velmi nápomocné fixní kombinace léčivých látek. Tyto lékové formy prokazatelně zvyšují adherenci pacientů k léčbě. Výhodné je dále nastavit dávkování tak, aby byl lék užíván 1× denně. Pomáhá například také spojit jeho užití s nějakou pravidelnou zvyklostí (před snídaní, při vypití sklenice vody ráno apod.), čímž se tento úkon pro pacienta stane rutinou. V některých případech mohou pomoct dávkovače léků, jež usnadní přehled v užívané medikaci.
(iro)
Zdroje:
1. Souza A. C., Borges J. W., Moreira T. M. Quality of life and treatment adherence in hypertensive patients: systematic review with meta-analysis. Rev Saude Publica 2016; 50: 71, doi: 10.1590/S1518-8787.2016050006415.
2. Williams B., Mancia G., Spiering W et al.; Authors/Task Force Members. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2018; 36 (10): 1953−2041, doi: 10.1097/HJH.0000000000001940.
3. Piepoli M. F., Hoes A. W. et al.; ESC Scientific Document Group. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J 2016; 37 (29): 2315−2381, doi: 10.1093/eurheartj/ehw106.
4. Vrablík M. Je možné „omladit“ cévy nemocných? Practicus 2020; 19 (9): 23−25.
5. Authors/Task Force Members; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis 2019; 290: 140−205, doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2019.08.014.
6. Čapek B., Václavík J. Adherence k léčbě arteriální hypertenze. Kardiologická revue – Interní medicína 2019; 21 (1): 45−48.
7. Čillíková K. Jak zlepšit adherenci pacientů? Díl 6. Adherence k léčbě hypertenze. Medical Tribune 2019; 15 (22): D2−D3.
8. Ludka O. Motivace pacienta k celoživotnímu užívání léků u arteriální hypertenze. Medicína pro praxi 2017; 14 (1): 11−14.
9. Štrauch B., Chytil L., Kurcová I. a kol. Jak posoudit non-compliance k farmakoterapii u těžké rezistentní hypertenze? Cor et Vasa 2011; 53 (8−9): 429−432.
