Diagnosticko-terapeutický přístup k nepřiměřené sinusové tachykardii

Nepřiměřená sinusová tachykardie je onemocnění, které neovlivňuje životní prognózu pacientů, jeho subjektivně vnímané příznaky však mohou významně snižovat kvalitu jejich života. Následující text přináší základní informace o jeho diagnostice a možných terapeutických přístupech.

Definice a příznaky

Nepřiměřená sinusová tachykardie je definována jako zvýšení srdeční frekvence při rytmu vycházejícím ze sinusového uzlu, které je nepřiměřené úrovni fyzické či emoční zátěže, případným patologickým stavům a farmakologickým vlivům. Z dlouhodobého hlediska se jedná o benigní onemocnění, jen zřídka je asociované s tachykardií indukovanou kardiomyopatií. Pacienti však mohou trpět palpitacemi, dušností, závratěmi a presynkopami, jež mohou být až invalidizující.

Příčiny

Příčiny tohoto onemocnění či spíše syndromu jsou nejasné, pravděpodobně multifaktoriální. Nejčastěji je zmiňována urychlená automacie sinusového uzlu nebo autonomní dysregulace, případně kombinace obojího. Stejně tak není jasné, proč syndromem trpí častěji ženy mladšího věku.

Stanovení diagnózy

Pro stanovení diagnózy je zásadní provedení 12svodového EKG doplněného o 24hodinové holterovské monitorování. V diagnostických kritériích se jako hraniční obvykle uvádí klidová tepová frekvence v době bdění > 100/min a průměrná 24hodinová tepová frekvence > 90/min. Kromě toho je nutné potvrdit, že morfologie vlny P při tachykardii je stejná jako při normálním sinusovém rytmu. Zvláště při paroxysmální tachykardii je nutno vyloučit sinusovou reentry tachykardii. Pokud je tachykardie vázaná na změnu polohy, je vhodné doplnit vyšetření na nakloněné rovině pro vyloučení syndromu posturální ortostatické tachykardie.

Protože se jedná o diagnózu per exclusionem, je nezbytné pátrat po fyziologických a psychologických příčinách pro sinusovou tachykardii (cvičení, úzkost, panické ataky, bolest...). Dále je nutné se ujistit, že pacient neužívá (či nadměrně neužívá) látky jako anticholinergika, katecholaminy, alkohol, kofein, kokain a tabák. Sinusová tachykardie může být také sekundární, například při anémii, dehydrataci, plicní embolii, horečce, perikarditidě, chlopenních vadách, hypertyreóze, feochromocytomu či hypoglykémii. Kompletní diferenciální diagnostika sinusové tachykardie přesahuje rozsah a zaměření tohoto článku.

Léčba

Léčba nepřiměřené sinusové tachykardie se řídí hlavně symptomy. Pacientům doporučujeme úpravu diety, zvláště omezení kofeinu a alkoholu, a pravidelnou fyzickou aktivitu. Terapie ovlivňující srdeční frekvenci bývá nejúspěšnější u pacientů, u nichž subjektivní příznaky časově korelují s tachykardií. Lékem volby jsou obvykle betablokátory, i když nejsou k dispozici větší kontrolované studie potvrzující jejich efekt. Můžeme zvážit kombinaci s benzodiazepiny, nejlépe ve spolupráci s psychiatrem. Další (spíše spornou) možností je ivabradin − selektivní inhibitor buněk sinusového uzlu, který působí na kaliové kanály typu I_f. Několik menších studií prokázalo jeho efekt nejen na srdeční frekvenci, ale také na symptomy udávané pacientem, jeho použití v indikaci nepřiměřené sinusové tachykardie je však off label (mimo schválené indikace). Je možná i jeho kombinace s betablokátory.

U pacientů s výrazně symptomatickou farmakorezistentní tachykardií lze zvážit radiofrekvenční ablaci (RFA). Tato metoda je rezervovaná pro nemocné s nezvladatelnou sinusovou tachykardií, u kterých je při elektrofyziologickém vyšetření jednoznačně prokázána porucha v automacii sinusového uzlu a nepřítomnost sekundární příčiny. RFA je sice zatížena určitým rizikem komplikací; onomu zlomku pacientů, pro který je z důvodu nepřiměřené sinusové tachykardie skutečně indikovaná, ovšem může zásadně zlepšit kvalitu života.

(pab)

Zdroj:

1. Olshansky B., Sullivan R. M. Inappropriate sinus tachycardia. J Am Coll Cardiol 2013; 61 (8): 793−780, doi: 10.1016/j.jacc.2012.07.074.
2. Fiala M. Doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu supraventrikulárních tachyarytmií. Česká kardiologická společnost. Dostupné na: www.kardio-cz.cz/data/upload/Doporucene_postupy_pro_diagnostiku_a_lecbu_supraventrikularnich_tachyarytmii.pdf
3.  Sheldon R. S., Grubb B. P., Olshansky B. et al. 2015 Heart Rhythm Society expert consensus statement on the diagnosis and treatment of postural tachycardia syndrome, inappropriate sinus tachycardia, and vasovagal syncope. Heart Rhythm 2015; 12 (6): e41−e63, doi: 10.1016/j.hrthm.2015.03.029.