Diabetes mellitus a léčba hypertenze

Arteriální hypertenze (AH) představuje rizikový faktor, který při souběhu s diabetem mellitem (DM) akceleruje aterosklerózu a významně zvyšuje riziko kardiovaskulárních (KV) příhod. Krevní tlak (TK) je u diabetiků potřeba pravidelně hlídat v rámci dispenzarizace a včas účinně léčit.

Cílové hodnoty TK

Pro diabetiky jsou cílovými hodnotami TK 130/80 mmHg. Kompenzace by měla být těsnější např. při mikrovaskulárních komplikacích, a to < 130 mmHg systolického TK (sTK), pokud je tolerovaná. Nedoporučuje se snižovat STK pod 120 mmHg. Diastolický TK (dTK) by měl být < 80 mmHg a zároveň > 70 mmHg.

Otázkou zůstávají optimální hodnoty TK pro:

• mladé diabetiky 1. typu
• mladé pacienty s nově zjištěným DM 2. typu
• diabetiky s postižením koronárních tepen

Americká diabetologická asociace (ADA) doporučuje pro těhotné ženy s preexistující hypertenzí a diabetem cílový TK 110–135/85 mmHg. 

Kdy zahájit léčbu AH u diabetika?

Za předpokladu splnění podmínek pro diagnózu AH dle odborných doporučení:

• Vždy při TK ≥ 160/100 mmHg: nefarmakologická opatření + farmakoterapie.
• Při TK 140-159/90-99 mmHg lze podle České společnosti pro hypertenzi (ČSH) vyčkat 1 měsíc na efekt nefarmakologických opatření, Evropská kardiologická společnost (ESC) a ADA doporučuje zahájit farmakologickou léčbu hned.
• Podle ČSH je vhodná intervence (nefarmakologická a posléze farmakologická) i u osob s diabetem a vysokým normálním tlakem (130–139/85–89 mmHg).

Jak zahájit a vést léčbu?

• ADA doporučuje:
  • Při TK > 140/90 mmHg zahájit monoterapii inhibitorem ACE (ACEi), blokátorem receptoru AT₁ pro angiotenzin II (ARB), blokátorem kalciového kanálu (BKK) nebo diuretikem:
    • při albuminurii a/nebo ICHS jsou jednoznačně preferovány ACEi/ARB.
  • Při TK ≥ 160/100 mmHg zahájit kombinační léčbu 2 skupinami: ACEi/ARB a/nebo BKK a/nebo diuretikum:
    • při albuminurii a/nebo ICHS má být 1 látka ACEi/ARB, druhá ze skupiny BKK nebo diuretik.
  • Diuretikum se doporučuje thiazidové nebo thiazidům podobné. Preferuje se indapamid či chlorthalidon.

• ESC doporučuje zahájit kombinační léčbu již při TK > 140/90 mmHg.

• ČSH doporučuje při TK ≥ 160/100 mmHg zahájit kombinační léčbu podobným způsobem, jako ADA.

Za vhodnou fixní kombinační léčbu považuje ČSH ACEi/ARB + BKK a ACEi/ARB + thiazidové diuretikum. Renální insuficience není kontraindikací k nasazení ACEi/ARB. Je však potřebná kontrola urey a kreatininu a opatrnější titrace dávek, protože tato léčiva mohou renální funkce zhoršovat. Thiazidová a thiazidům podobná diuretika ztrácejí účinek při glomerulární filtraci < 0,5 ml/s a je nutné je nahradit kličkovými diuretiky.

Při nedostatečném efektu se doporučuje titrace na trojkombinaci ACEi/ARB, BKK a diuretika. Je vhodnější přidat jinou lékovou skupinu než zvyšovat dávku stávající terapie. Pokud ani trojkombinace nevede k cílovému TK, je doporučeno přidat antagonistu mineralokortikoidního receptoru (MRA). V případě, že ani čtyřkombinace nevede k cílovým hodnotám TK, lze přidat kličkové diuretikum, centrálně působící antihypertenziva, betablokátory (preferenčně bisoprolol).

Hypertenze a antidiabetika

Inhibitory SGLT2 mohou přispívat ke snížení krevního tlaku, hmotnosti, rizika srdečního selhání, KV mortality a vykazují renoprotektivní efekt. Jsou proto vhodná pro pacienty s diabetem a hypertenzí. Při jejich nasazení je namístě častější kontrola krevního tlaku jako prevence hypotenze. 

Shrnutí

Kompenzovaný krevní tlak u diabetiků zpomaluje progresi chronického onemocnění ledvin, retinopatie a aterosklerózy. Vhodná je jeho pravidelná kontrola a zahájení léčby v adekvátních případech. Léčbu titrujeme kombinací antihypertenziv a navyšováním dávek. Ke zlepšení adherence pacientů je vhodné využívat fixní kombinace léčiv. Alespoň 1× ročně je třeba kontrolovat hladinu urey, kreatininu a kalia v séru. S ohledem na častý výskyt nefropatie v diabetické populaci je preferovaným antihypertenzivem k zahájení terapie ACEi/ARB. Diabetici s hypertenzí mohou profitovat z léčby inhibitory SGLT2. 

(iro)

Zdroje:
1. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus a komorbidity. Novelizace 2021. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2021. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DP-DIABETES-MELLITUS-A-KOMORBIDITY.pdf
2. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 Practice Guidelines for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Blood Press 2018; 27 (6): 314–340, doi: 10.1080/08037051.2018.1527177.
3. Widimský J., Filipovský J., Ceral J. a kol. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Vnitřní lékařství 2018; 64 (7–8): 771–796.
4. Táborský M., Linhart A., Rosolová H., Špinar J. Doporučené postupy ESC pro diabetes, prediabetes a kardiovaskulární onemocnění, vypracované ve spolupráci s EASD, 2019. Souhrn dokumentu připravený Českou kardiologickou společností. Cor et Vasa 2020; 62 (2): 105–138.
5. American Diabetes Association. Addendum. 10. Cardiovascular Disease and Risk Management: Standards of Medical Care in Diabetes 2021. Diabetes Care 2021 Jun 16; 44 (Suppl. 1): S125–S150, doi:10.2337/dc21-ad09a.