V klinické praxi stále zůstává významnou otázkou cílová hodnota krevního tlaku (TK) u starších pacientů s hypertenzí. Snížení rizika kardiovaskulárních (KV) příhod při intenzivní kompenzaci TK (k cílové hodnotě sTK 110–130 mmHg) bylo prokázáno i u osob ve věku nad 60 let. Recentní britsko-čínská práce se ovšem zabývala otázkou, zda se KV přínosu starší pacienti vůbec dožijí.
Cílové hodnoty TK u starších hypertoniků
Podle stávajících doporučení je cílovou hodnotou systolického krevního tlaku (sTK) u pacientů s hypertenzí starších 65 let 130–139 mmHg. Nedávná studie STEP (Strategy of Blood Pressure Intervention in the Elderly Hypertensive Patients) provedená u osob ve věku 60–80 let ukázala, že intenzivní kompenzace krevního tlaku k hodnotám sTK 110–130 mmHg snižuje riziko KV příhod v porovnání s léčbou k cílové hodnotě sTK 130–150 mmHg. Snížení rizika KV příhod při intenzivní kontrole sTK dokládají i další metaanalýzy, a to u pacientů všech věkových skupin.1
Čas potřebný k dosažení KV přínosu intenzivní antihypertenzní léčby
Pacienti s hypertenzí starší 60 let mají velmi různorodé KV riziko z hlediska přítomnosti diabetu, funkce ledvin, hyperlipidémie nebo hypertrofie levé komory. Při rozhodování o intenzitě léčby hypertenze tedy lékař musí individuálně posoudit přínosy a rizika takového postupu. Zatímco nepříznivé účinky intenzivní antihypertenzní léčby (např. synkopa, pády) se mohou projevit okamžitě, pro dosažení prevence KV příhod potřebuje tato léčba určitý čas. Autoři citované studie se proto ve své analýze rozhodli ozřejmit, jaká by měla být očekávaná délka života pacientů ve věku > 60 let, u nichž bude intenzivní kompenzace TK znamenat klinický přínos.1
Hodnocená data
Výzkumníci provedli sekundární analýzu dat jednotlivých pacientů s hypertenzí starších 60 let z randomizovaných studií publikovaných do října 2021 dostupných v databázi PubMed. Hodnotili výskyt velkých nežádoucích KV příhod (MACE) zahrnujících úmrtí z KV příčin, infarkty myokardu (IM) a cévní mozkové příhody (CMP) u pacientů s intenzivní kompenzací TK v porovnání se standardně kompenzovanými. Do finální analýzy bylo zařazeno 6 studií zahrnujících 27 414 pacientů průměrného věku 70 let (56,3 % žen).
Výsledky
Intenzivní kompenzace TK (cílová hodnota sTK < 140 mmHg) byla spojena se snížením rizika MACE o 21 % (poměr rizik [HR] 0,79; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,71–0,88; p < 0,001). K prevenci 1 MACE při intenzivní kompenzaci hypertenze v porovnání se standardní kompenzací bylo potřeba léčit 100 pacientů 34,4 měsíce nebo 200 pacientů 19,1 měsíce nebo 500 pacientů 9,1 měsíce.
Závěr
Autoři došli k závěru, že intenzivní kompenzace hypertenze má u starších pacientů přínos pouze v případě očekávané délky života > 3 roky. U nemocných s očekávanou délkou života < 1 rok je vhodná méně těsná kompenzace krevního tlaku.
Reálný průměrný TK u starších hypertoniků
U pacientů starších 65 let byl navíc při léčbě hypertenze zjištěn na základě domácího monitorování častý výskyt TK pod cílovým rozmezím, respektive hypotenze. Při ambulantním 24hodinovém monitorování mělo průměrný TK < 130/70 mmHg během dne 54,9 % a < 110/70 mmHg 22 % pacientů. Průměrný noční TK byl < 130/70 mmHg u 21,1 % a < 110/70 mmHg u 5,6 % pacientů. Výskyt nízkých hodnot sTK u starších osob s hypertenzí je tedy v reálné praxi častější, než ukazují klinické studie.2
Význam dTK u starších žen s hypertenzí
U starších žen může mít navíc nepříznivý dopad i příliš nízký diastolický krevní tlak (dTK). V čerstvě publikované Women's Health Initiative Long Life Study byla během 5 let sledování 7875 žen průměrného věku 79 let zjištěna vyšší mortalita nejen v případě vyššího, ale i u nižšího dTK.3 V porovnání s dTK 80 mmHg byla mortalita po úpravě na potenciální zavádějící faktory při dTK 50 mmHg o 33 % vyšší (HR 1,33; 95% CI 1,04–1,71) a při dTK 100 mmHg o 67 % vyšší (HR 1,67; 95% CI 1,29–2,16). Nejnižší dTK s nejnižší mortalitou činil 72 mmHg.
(zza)
Zdroje:
1. Chen T., Shao F., Chen K. et al. Time to clinical benefit of intensive blood pressure lowering in patients 60 years and older with hypertension: a secondary analysis of randomized clinical trials. JAMA Intern Med 2022 Jun 1; 182 (6): 660−667, doi: 10.1001/jamainternmed.2022.1657.
2. Sánchez-Martínez M., López-García E., Guallar-Castillón P. et al. Home and ambulatory blood pressure levels below target range and clinical effort to detect this condition: a population-based study in older treated hypertensives. Age Ageing 2022 Feb 2; 51 (2): afab236, doi: 10.1093/ageing/afab236.
3. Haring B., McGinn A. P., Kamensky V. et al. Low diastolic blood pressure and mortality in older women. Results from the Women's Health Initiative Long Life Study. Am J Hypertens 2022 Sep 1; 35 (9): 795−802, doi: 10.1093/ajh/hpac056.
