3 nejčastější chyby při natáčení a popisu EKG

Díky znalosti nejběžnějších omylů, ke kterým dochází při natáčení a interpretaci křivky elektrokardiogamu (EKG), můžete pacienta ušetřit zbytečného vyšetřování na kardiologii. Ulevíte tak nejen zdravotnímu systému, ale především svým i pacientovým nervům.

1. Prohozené končetinové elektrody

• Záměna elektrod pro horní končetiny vede (mimo jiné) k negativitě komplexu QRS a vlny P ve svodu I a je jednou z nejčastějších příčin „diagnózy“ extrémního sklonu osy doprava. Vznikají také negativity vlny T v končetinových svodech (viz obr. 1).
• Prohození elektrod pro horní a dolní končetinu/končetiny vede k tomu, že signál má velmi nízkou amplitudu ve svodech II či III, mohou se také objevit negativity svodů I, II nebo III.
• Prohozené hrudní svody poznáme snadno podle nepravidelného vývoje komplexu QRS (místo graduálního přechodu z negativity do pozitivity komplex „přeskakuje“).

Každá diagnóza sklonu osy doprava nebo nález velmi nízké amplitudy v končetinových svodech by tak měly být signálem pro kontrolu pozice elektrod. Pomoci může rovněž starší EKG křivka. Je nutné podotknout, že kromě zmíněných − na první pohled patrných − známek jsou po natočení EKG s nesprávným umístěním elektrod v jeho záznamu i další chyby (např. některé svody jsou v jiných pozicích), a tuto křivku tak není možné hodnotit.

Obr. 1  Prohozené elektrody pro horní končetiny 

Obr. 2  Správné umístění elektrod u stejného pacienta 

(křivky poskytl MUDr. Petr Kovář)

2. Nesprávné umístění hrudních elektrod

Řada sester i lékařů má problém se správným umisťováním hrudních elektrod. Je to dáno variabilitou hrudníků i tím, že ne všechny výukové materiály hovoří v tomto ohledu jasně.

• Umístění elektrod příliš vysoko (velmi časté zejména u elektrod 1 a 2) může způsobit negativitu vlny P ve svodu V₁, někdy i V₂, a způsobuje sníženou amplitudu až negativitu komplexu QRS v těchto svodech. To někdy může vést k nesprávné diagnóze nekompletního bloku pravého raménka, nebo dokonce jizvy po infarktu myokardu („obraz QS“).
• Při umístění elektrod příliš vepředu (příliš blízko sternu; správné umístění viz níže) neodpovídají jimi pořízené křivky těm částem stěny srdeční, kterým by příslušné svody odpovídat měly. To může například v případě diagnózy akutního či starého infarktu myokardu vést k mylné lokalizaci postižení.

3. Artefakty

• Pohybové artefakty jsou nejzákeřnější, jsou-li víceméně pravidelné – v podmínkách primární péče to hrozí zejména v případě pacientů s tremorem, například při Parkinsonově chorobě. Takové artefakty můžeme snadno zaměnit za fibrilaci síní. S odlišením může pomoci natočení delšího záznamu a na něm kontrola pravidelnosti intervalů R−R (samozřejmě s respektováním možné přítomnosti respirační arytmie). Anekdoty, při kterých došlo k záměně čištění zubů nebo jiných obdobných činností za komorovou tachykardii, jsou spíše doménou monitorovaných nemocničních lůžek.
• Technické artefakty: Vzniku šumu a rozvlněnost bazální linie může vzácně zapříčinit okolní přítomnost elektroniky – třeba i lampičky poblíž těla přístroje (viz obr. 3). Důležité je také správné nastavení přístroje. Ač se nemusí jednat vyloženě o závadu, nevhodné nastavení filtrů signálu může vést nejen k šumu, ale také například ke špatné diagnostice úseku ST! Příkladem budiž rozdíl mezi využitím EKG pro monitorování (zaměřené zejména na rytmus) a diagnostiku (zaměřenou zejména na amplitudu kmitů a polohu úseků). Při podezření na nesprávné nastavení přístroje je vhodné zkontrolovat mód záznamu, rychlost posunu papíru a kalibraci voltáže a případně požádat o pomoc odborníka.

Obr. 3  Technické artefakty

Správná technika natáčení EKG

Křivkám, které byly pořízené na jiném pracovišti, z výše uvedených důvodů nelze příliš důvěřovat, chybí-li popis křivky odborníkem. V takovém případě tedy může být namístě natočení vlastní EKG křivky, máme-li tuto možnost.

Pacient by měl při natáčení EKG ležet na zádech, bez mluvení a pohybu, s uvolněnýma a navzájem se nedotýkajícíma rukama a nohama. Všechny elektrody musejí být umístěné správně a mezi elektrodou a tělem pacienta musí být dobrý kontakt, usnadněný vrstvou vodivého gelu. Občas je vhodné zkontrolovat také dobrý kontakt mezi elektrodou a na ni napojeným kabelem.

Při napojování hrudních elektrod:

• Nejprve umístíme elektrody V₁ a V₂ ve 4. mezižeberním prostoru (u mužů obvykle zhruba odpovídá úrovni bradavek).
• Elektrodu V₄ umístíme v 5. mezižeberním prostoru v medioklavikulární čáře.
• Až poté umisťujeme elektrodu V₃ mezi V₂ a V₄.
• Elektrody V₅–V₆ umístíme v 5. mezižeberním prostoru (stejně jako V₄).
• Elektrodu V₆ umístíme až ve střední axiální čáře.

Obr. 4  Hrudní elektrody

(luko)

Zdroje: 

1. de Jong J. S. S. G. Technical problems. ECGpedia.org. Dostupné na: https://en.ecgpedia.org/wiki/Technical_Problems
2. Kania M., Rix H., Fereniec M. et al. The effect of precordial lead displacement on ECG morphology. Med Biol Eng Comput 2014; 52 (2): 109–119, doi: 10.1007/s11517-013-1115-9.
3. Rosen A. V., Koppikar S., Shaw C., Baranchuk A. Common ECG lead placement errors. Part II: Precordial misplacements. Int J Med Students 2014; 2 (3): 99–103.