Hypotyreóza patří u starší populace mezi nejčastější chronická onemocnění. Které pacienty je vhodné léčit a kdy jim terapie levothyroxinem může spíše uškodit?
Indikace léčby hypotyreózy ve stáří
Správná diagnostika hypotyreózy může být u seniorů obtížná, protože řada jejích nespecifických symptomů (únava, suchá kůže či zimomřivost) u nich může vznikat důsledkem jiných onemocnění nebo jen stárnutí jako takového. Dalším specifikem je, že fyziologická hladina TSH se s věkem zvyšuje, a interpretaci laboratorních výsledků je tak potřeba přizpůsobit věku pacienta. Při zjištění lehčí hypotyreózy je vhodné opakovat stanovení hladiny TSH v odstupu několika týdnů až měsíců dle klinického stavu, stejně jako doplnit sonografii štítné žlázy a vyšetření příslušných protilátek. Zhodnocena by měla být rovněž užívaná léčiva, protože některá mohou funkci štítné žlázy ovlivňovat (např. amiodaron, inhibitory tyrosinkinázy, interferon α nebo lithium). Takové ovlivnění je obvykle reverzibilní a po ukončení léčby interferujícím lékem odezní.
Základem léčby potvrzené manifestní hypotyreózy je substituční léčba levothyroxinem, která by měla vést k vymizení symptomů (slabosti, zhoršené tolerance chladu, zácpy, suché kůže, nárůstu hmotnosti) a také ke zlepšení kardiovaskulární výkonnosti a kognitivních funkcí.
Kdy léčit subklinickou hypotyreózu
V případě subklinické hypotyreózy je u starších osob potřeba postupovat individuálně a opatrně, zvláště ve věkové skupině nad 75 let. Jedna rozsáhlá studie porovnávající kvalitu života pacientů se subklinickou hypotyreózou neodhalila žádné rozdíly u pacientů léčených a neléčených a neukázala tak na přínos substituce v této indikaci. Zahrnovala však především pacienty s TSH ≤ 10 mIU/l a nebyl v ní zhodnocen dlouhodobý efekt substituce na kardiovaskulární zdraví a na mortalitu. U léčených osob ve studii nebyl zjištěn významný výskyt závažných nežádoucích účinků. U starších pacientů s hladinou TSH ≤ 10 mIU/l se doporučuje spíše vyčkávací strategie, pokud nemají další onemocnění, jež by hypotyreóza mohla potenciálně zhoršovat (např. srdeční selhání nebo diabetes).
Substituce levothyroxinem by každopádně měla být zvážena při hodnotách TSH > 10 mIU/l, protože fyziologické stárnutí sice může vést k nárůstu TSH, málokdy však nad hodnotu 7–8 mIU/l.
Užívání levothyroxinu u seniorů
Starší jedinci jsou citlivější k nežádoucím účinkům léčby levothyroxinem, jako je fibrilace síní nebo akcelerace osteoporózy, současně jim snáze hrozí přesmyk do léky indukované hypertyreózy, která je pro tyto pacienty obzvlášť riziková. Dávkování by proto u starší populace mělo být zvyšováno velmi pozvolna. Počáteční dávka 0,4–0,5 µg/kg/den (tedy cca 25–50 µg denně) by měla být opatrně navyšována každých 6–8 týdnů až do dosažení normální hladiny TSH, (optimálně 2,5–3,5 mIU/l). Po nastavení léčby je vhodné hormony štítné žlázy kontrolovat každých 6–12 měsíců.
Po perorálním podání se levothyroxin absorbuje v jejunu a ileu do 2–3 hodin po požití. Je proto potřeba pacienta dobře instruovat ohledně užívání dalších léků, například inhibitorů protonové pumpy a preparátů s vápníkem nebo železem, které mohou vstřebávání levothyroxinu zhoršovat. Levothyroxin by měl být užíván alespoň 30 minut před snídaní (alternativně ≥ 3 hodiny po jídle).
Závěr
S narůstajícím věkem se hladina TSH fyziologicky zvyšuje. Před eventuálním zahájením substituce je proto u starších pacientů vhodné komplexně zhodnotit funkci štítné žlázy. Subklinickou hypotyreózu léčíme až ve chvíli, kdy TSH přesáhne hodnotu 10 mIU/l, nebo v případě jednoznačných symptomů či indikací.
(epa)
Zdroj: Calsolaro V., Niccolai F., Pasqualetti G. et al. Hypothyroidism in the elderly: who should be treated and how? J Endocr Soc 2018; 3 (1): 146−158, doi: 10.1210/js.2018-00207.
