Obezita a jak na ni: praktické rady v 5 bodech

Více než každý druhý pacient má vyšší hmotnost, než je považováno za normu. Na nadváhu a obezitu je proto nutné pohlížet jako na nemoc a v rámci časových možností ji v ordinaci léčit.

1. Stanovení diagnózy

V praxi využíváme hodnocení pomocí body mass indexu (BMI), který je vypočten jako podíl aktuální tělesné hmotnosti a druhé mocniny tělesné výšky (více Hodnocení na základě BMI). Většina lékařských softwarů vypočítá BMI automaticky po zadání hmotnosti a výšky, popřípadě jsou dostupné i on-line kalkulačky. Vhodné je také zhodnotit obvod pasu jako ukazatel množství abdominálního tuku, který koreluje s rizikem kardiovaskulárních chorob (více Hodnocení na základě obvodu pasu). V klasifikaci MKN lze nejlépe využít diagnózy E65–E66 (více Hodnocení na základě klasifikace MKN).

2. Komplexní vyšetření

Základní vyšetření pacienta s obezitou zahrnuje anamnézu, fyzikální vyšetření a laboratorní odběry. Cílem je zjištění základních parametrů týkajících se rizikových faktorů, zdravotního stavu a přidružených onemocnění.

Fyzikální vyšetření

• Zjištění aktuální váhy a výšky, výpočet BMI, změření obvodu pasu a krevního tlaku
• Zhodnocení typu postavy, stavu břišní stěny, otoků, velikosti jater, známkyacanthosis nigricans
• Posouzení přítomnosti nemocí spojených s obezitou (diabetes, hypertenze, dyslipidémie, kardiovaskulární a respirační onemocnění, nealkoholické tukové postižení jater – NAFLD, postižení kloubů, poruchy spánku)

Posouzení přítomnosti nemocí spojených s obezitou (diabetes, hypertenze, dyslipidémie, kardiovaskulární a respirační onemocnění, nealkoholické tukové postižení jater – NAFLD, postižení kloubů, poruchy spánku)

Laboratorní vyšetření

• Glykémie nalačno
• Lipidový profil
• Kyselina močová
• Jaterní testy
• TSH

Ostatní volitelná specializovaná vyšetření

• UZ břicha, popř. jaterní biopsie při patologických jaterních testech, hepatomegalii, podezření na NAFLD
• Endokrinologické vyšetření při podezření na Cushingův syndrom, hypothalamické postižení
• Kardiovaskulární vyšetření, UZ srdce k vyloučení srdeční hypertrofie, při podezření na známky srdečního selhání apod.

3. Léčba

Cílem léčby je realistický váhový úbytek nutný ke snížení zdravotních rizik, doporučuje se redukce hmotnosti o 5–10 %. Součástí léčebného postupu by také mělo být udržení dosaženého úbytku a podpora prevence opětovného nárůstu hmotnosti. Pacientům je nutné vysvětlit, že je nezbytné přistupovat k obezitě jako k chronickému onemocnění, a léčba je tedy celoživotní.

Kromě samotné redukce hmotnosti by léčba obezity měla zahrnovat i následující kroky:

• normalizace krevního tlaku
• léčba dyslipidémie
• optimalizace glykemické kontroly
• léčba plicních onemocnění a případného syndromu spánkové apnoe
• léčba bolestí kloubů a pohybového aparátu
• psychosociální podpora

Redukce hmotnosti pak vyžaduje dietní léčbu, fyzickou aktivitu a případně medikamentózní podporu.

Dieta

Univerzální stravovací plán v léčbě obezity neexistuje, vždy je nutné k ní přistupovat individuálně. V ordinaci praktického lékaře by měla být primárně doporučena minimalizace příjmu rizikových potravin a jejich postupná náhrada vhodnějšími alternativami. Zpočátku jde tedy o malé změny jídelníčku, které je pacient ochoten akceptovat.

Doporučuje se konzumovat 3–5 menších porcí jídla denně. U hlavních jídel je vhodné omezit množství přílohy a talíř vždy doplnit zeleninou. Cílem je pozvolná redukce hmotnosti (o 0,5–1 kg/týden), příjem energie se proto v první fázi snižuje o 10–15 % (1000–3000 kJ). Pacienti by se také měli vyhnout opakovanému ujídání mezi jídly (snacking), neměli by vynechávat snídani a jíst na noc, eliminovat by měli epizody nárazového přejídání.

Konkrétní rady týkající se redukční diety včetně rámcových jídelníčků jsou dostupné na internetu, Česká obezitologická společnost ČLS JEP odkazuje např. na webové stránky společnosti STOB. Výpočet kalorií a sledování denní energetické bilance umožňuje např. aplikace kaloricketabulky.cz. 

Fyzická aktivita

Fyzická aktivita redukuje abdominální tuk a zvyšuje netukovou hmotu. Výběr pohybové aktivity je dán stavem pohybového aparátu (kloubů, vazů apod.), zvolena by měla být taková aktivita, která obézního pacienta ideálně baví nebo mu alespoň nevadí.

Pohybovou aktivitu se doporučuje provádět 3–4× týdně po dobu 40–50 minut nebo 30 minut denně. Vzhledem k často špatné toleranci fyzické zátěže se doporučuje zahájit aktivitu v kratším čase a postupně ji prodlužovat, každý týden cca o 5 minut. Cílem je také omezit sedavé chování (sezení u počítače, u televize apod.) a zvýšit dostupnou každodenní aktivitu (např. chodit po schodech místo používání výtahu).

Farmakoterapie

Adipex retard

Účinná látka: phenterminum 15 mg.

Indikace: Podpůrná léčba pacientů s obezitou a s BMI ≥ 30 kg/m², kde redukční dieta není postačující ke snížení hmotnosti.

Kontraindikace: hypersenzitivita na účinnou či pomocné látky, dále na sóju a arašídy; těžká arteriální hypertenze; plicní arteriální hypertenze; současné nebo předchozí kardiovaskulární či cerebrovaskulární onemocnění; hypertyreoidismus; glaukom; feochromocotyom; adenom prostaty; renální insufincience; současné nebo předchozí psychiatrické onemocnění včetně anorexie a deprese; sklon k drogové závislosti; alkoholismus v anamnéze; děti do 18 let a lidé nad 65 let; těhotenství a kojení; neužívat současně s inhibitory MAO a jinými centrálně působícími anorektiky; cave: jedná se o doping.

Dávkování: 1 tableta denně při snídani.

Režim výdeje: na lékařský předpis.

Mysimba

Účinná látka: naltrexon a bupropion.

Indikace: redukce váhy u dospělých pacientů s BMI ≥ 30 kg/m² nebo s BMI ≥ 27 kg/m² při přítomnosti jedné či více přidružených chorob (např. diabetes mellitus 2. typu, arteriální hypertenze, dyslipidémie); léčbu je nutno přerušit po 16 týdnech, nedojde-li k redukci váhy alespoň o 5 %.

Kontraindikace: hypersenzitivita na účinné či pomocné látky; nekontrolovatelná arteriální hypertenze; epilepsie či záchvatovité onemocnění v anamnéze; známý nádor CNS; pacienti podstupující vysazení alkoholu nebo benzodiazepinů; anamnéza bipolární poruchy; souběžné užívání léků obsahujících naltrexon či bupropion; anamnéza bulimie nebo anorexie; pacienti závislí na chronicky podávaných opioidech či opioidních agonistech nebo pacienti s akutně vysazenými opioidy; pacienti užívající inhibitory MAO; těžká porucha funkce jater; terminální selhání ledvin.

Dávkování: dávka by měla být zvyšována v průběhu 4 týdnů následovně: 1. týden: 1-0-0; 2. týden: 1-0-1; 3. týden: 2-0-1; 4. týden: 2-0-2.

Režim výdeje: na lékařský předpis.

Orlistat

Účinná látka: orlistatum 60 mg a 120 mg – blokátor střevní lipázy, navozuje negativní energetickou bilanci, současně mají pacienti po mastných jídlech obtíže.

Indikace: snížení tělesné hmotnosti u dospělých s nadváhou s BMI ≥ 28 kg/m² a doprovodnými rizikovými faktory nebo BMI ≥ 30 kg/m².

Kontraindikace: hypersenzitivita na účinnou nebo pomocné látky; současná léčba cyklosporinem; současná léčba warfarinem či jinými antikoagulancii; chronický malabsorpční syndrom; cholestáza; těhotenství; kojení.

Dávkování: 3× 120 mg nebo 3× 60 mg; tablety o poloviční síle 60 mg mají 85 % účinek oproti plné dávce; tablety se užívají bezprostředně před jídlem, během jídla nebo do jedné hodiny po jídle.

Režim výdeje: na lékařský předpis, balení 60 mg je volně prodejné.

Inkretinová analoga

Mají preskripci omezenou na odborného lékaře, na tomto místě je tedy dále nerozvádíme.

Chirurgická léčba

Indikace bariatrických výkonů u pacientů ve věku 18–60 let jsou následující:

• BMI ≥ 40 kg/m².
• BMI 35,0–39,9 kg/m² s komplikacemi, u nichž je předpoklad zlepšení po redukci hmotnosti navozené chirurgickým výkonem.
• BMI 30,0–34,9 kg/m² dle individuálního zvážení interdisciplinárního týmu odborníků

4. Spolupráce se specializovanými pracovišti

Komplikovanější pacienty lze odkázat na specializovaná pracoviště. Odeslání ke specialistovi se doporučuje zvážit zejména v případech, kdy celkový stav pacienta neumožňuje zvládnutí problému v ordinaci primární péče, je-li konvenční léčba neúspěšná nebo je-li zvažován bariatrický výkon. Seznam obezitologických a bariatrických center a obezitologických ambulancí lze vyhledat na webových stránkách České obezitologické společnosti ČLS JEP:

http://obesitas.cz/?pg=pracoviste

5. Odkazy

Česká obezitologická společnost dále na svých webových stránkách uvádí odkazy jak na odborné, tak na laické rady týkající se obezity a její léčby. Pacienty lze odkázat např. na Společnost STOB (Stop obezitě), jejíž vedení je členem Národní rady pro obezitu a České obezitologické společnosti ČLS JEP, což garantuje správnost a kvalitu informací. K dispozici jsou konkrétní rady ohledně stravování i on-line kurzy:

• stobklub.cz
• stob.cz

(tich)

Zdroje:

1. Svačina Š., Fried M., Býma S., Matoulek M. Obezita. Novelizace 2018. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2018. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Obezita-2018.pdf
2. Léčba obezity dospělých: Evropská doporučení pro praxi. Dostupné na: www.obesitas.cz/download/doporuceni_lecba_obezity_dospelych.pdf
3. SPC Adipex retard. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0097374&tab=texts
4. SPC Orlistat. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0157966&tab=texts
5. SPC Mysimba. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0210388&tab=texts
6. ÚZIS ČR. MKN. Nemoci endokrinní, výživy a přeměny látek (E00–E90). Dostupné na: www.uzis.cz/cz/mkn/E65-E68.html