V celé České republice je v ordinacích všeobecných praktických lékařů (VPL) v současné době léčeno a dispenzarizováno přes 200 tisíc pacientů s diabetem mellitem 2. typu (DM2). V následujícím textu shrnujeme novinky z guidelines pro diabetes vydaných v roce 2020 Společností všeobecného lékařství ČLS JEP.
Uvolnění preskripce gliptinů pro VPL
V souvislosti s reformou primární péče mohou gliptiny (selektivní inhibitory DPP-4) od 1. června 2020 předepisovat pacientům s diabetem 2. typu i všeobecní praktičtí lékaři. Těm se tak v péči o diabetiky konečně rozšiřují kompetence.
Gliptiny jsou vhodnou alternativou pro pacienty s kontraindikací nebo intolerancí metforminu (u pacientů s DM2 lék 1. volby), navíc jsou pro nižší riziko hypoglykémie bezpečnější než deriváty sulfonylurey (SU). Možné je užívání v kombinaci jak s metforminem, tak s deriváty SU, thiazolidindiony, glifloziny i inzulinem. Na trhu jsou již k dispozici i fixní kombinace metforminu s gliptiny.
Linagliptin navíc není vylučován ledvinami, může být proto podáván i pacientům s renální insuficiencí i při dialýze v neredukovaných dávkách.
Současné postavení derivátů sulfonylurey v léčbě diabetu
Podle současných doporučení jsou deriváty sulfonylurey v rámci algoritmu kombinační terapie doporučovány až jako 2.–5. alternativa. Pro větší bezpečnost a efektivitu jsou do kombinace s metforminem u pacientů doporučovány spíše inkretiny (analoga GLP-1 nebo inhibitory DPP-4 /gliptiny/), inhibitory SGLT2 (glifloziny) či glitazony.
Thiazolidindiony a diabetická retinopatie
V guidelines se nově objevuje upozornění na riziko podávaní glitazonů při počínajícím či stávajícím diabetickém makulárním edému, který po jejich nasazení může rychle progredovat, a tím ohrozit zrakovou ostrost. Podobné riziko je spojeno s analogy GLP-1 liraglutidem a semaglutidem. Pokud má pacient již přítomnou retinopatii, je třeba v rychlosti kompenzace postupovat velmi uvážlivě a před nasazením analog GLP-1R provést oftalmologické vyšetření.
Léčba dyslipidémie u diabetiků
U nekomplikovaného diabetika 2. typu je cílová hodnota LDL cholesterolu stanovena na < 2,5 mmol/l, při přítomnosti dalších rizikových faktorů (arteriální hypertenze, chronického renálního onemocnění, pozitivní rodinné anamnézy předčasné manifestace aterosklerózy, kouření) nebo v sekundární prevenci ischemické choroby srdeční či ischemické choroby dolních končetin nově na < 1,4 mmol/l (dříve < 1,8 mmol/l).
Základem intervence v případě dyslipidémie je podávání statinu, nejčastěji atorvastatinu či rosuvastatinu (statinů s nejvyšší hypolipidemickou účinností). Nedosáhneme-li ani při použití maximálních nebo nejvyšších tolerovaných dávek statinů cílových hodnot LDL-c, je namístě kombinace s inhibitorem vstřebávání cholesterolu ze střeva – ezetimibem. Od 1. září 2019 jej mohou předepisovat i všeobecní praktičtí lékaři. K dispozici je rovněž ve formě fixní kombinace se statinem. Pro pacienty s familiární hypercholesterolémií nebo ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku nedosahující cílové hodnoty LDL-c je nově možná také biologické léčba inhibitory PCSK-9.
Nové kódy vykazované ZP u pacientů s DM 2. typu v ordinaci VPL
V rámci programu VZP PLUS – DIABETES je nově od roku 2019 možno s VZP nasmlouvat výkon 13024 – Vyšetření rizika syndromu diabetické nohy (116 bodů).
VPL také může diabetikovi předepsat ročně 100 diagnostických proužků pro stanovení glukózy z krve.
Od roku 2020 lze navíc vykázat i výkon 01204 – Péče o pacienta s prediabetem (350 bodů).
Shrnutí a závěr
Úspěšná léčba pacienta s diabetem mellitem 2. typu není možná bez režimových opatření, tedy bez úpravy diety a fyzické aktivity. Základem farmakoterapie zůstává metformin (pokud není kontraindikovaný). Až při nedostatečném léčebném efektu je vhodné léčbu intenzifikovat kombinací s dalšími antidiabetiky (perorálními antidiabetiky včetně výše zmíněných gliptinů či inzulinem).
(mafi)
Zdroj: Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, SVL ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf
