Pacientů s metabolickým syndromem přibývá. Děláte pro jeho záchyt a léčbu vše, co je v možnostech praktického lékaře?
Všeobecný praktický lékař je v celém systému zdravotní péče tím, kdo může nejčastěji a nejdříve detekovat pacienta s metabolickým syndromem. Má také možnost většinu z jeho složek léčebně ovlivnit. V pěti bodech shrnujeme, co je pro úspěšný management této civilizační choroby u vašich pacientů zásadní.
1. Nepodcenit závažnost metabolického syndromu
Syndrom představuje hrozbu jak pro jedince, který jím trpí, tak pro celou populaci. Mezi českou populací ve věku 24–65 let se jeho prevalence pohybuje okolo 32 % u mužů a 24 % u žen, u jedinců nad 65 let je dokonce ještě vyšší. Riziko kardiovaskulárních (KV) příhod je u osob s metabolickým syndromem zvýšeno na dvoj- až trojnásobek ve srovnání s běžnou populací, riziko diabetu mají dokonce 5× vyšší. Roste také riziko vzniku některých nádorů (kolorektálního karcinomu, tumorů ledvin, většiny gynekologických nádorů a dalších). Včasná intervence jednotlivých složek může mnohdy oddálit potenciální komplikace a snížit jak morbiditu, tak i mortalitu postižených pacientů.
2. Mít jasno v definici metabolického syndromu
Od dob profesora Geralda M. Reavena, který metabolický syndrom v 80. letech 20. století popsal, se pohled na jeho patofyziologii i definici několikrát změnil. Dosud se vedou debaty o tom, zda je primárním podkladem choroby inzulinová rezistence, zvýšená aktivita sympatiku, nebo kumulace tukové tkáně a prozánětlivý stav. Každopádně jsou u nemocných jedinců v různé míře zastoupeny všechny tři uvedené problémy. Diagnózu metabolického syndromu můžeme vyslovit, jsou-li u pacienta přítomny 3 a více z následujících 5 rizikových faktorů:
3. Včas poznat rizikové jedince
Po osobách ohrožených metabolickým syndromem je třeba aktivně pátrat, abychom včas zahájili intervenci proti jeho jednotlivým složkám a tím snížili riziko rozvoje KV komplikací či diabetu mellitu 2. typu. Rizikovým faktorem je kromě věku a mužského pohlaví zejména nevhodný životní styl, tj. nadměrný energetický příjem a nedostatečná pohybová aktivita, kouření a stres.
Nemalou roli ve vlastním rozvoji syndromu hraje také genetická predispozice, kterou lze zjistit z rodinné anamnézy. Jedinec nese vysoké riziko rozvoje metabolického syndromu, jestliže někdo z jeho rodičů prodělal v časném věku (otec do 55 let a matka do 65 let) kardiovaskulární příhodu (srdeční infarkt nebo cévní mozkovou příhodu), měl jiné projevy aterosklerózy, případně je alespoň jeden z rodičů hypertonik či diabetik 2. typu. Syndrom je dále častější u pacientů s psoriázou, chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN), parodontitidou a dalšími zánětlivými onemocněními.
4. Získat pacienta pro změnu životosprávy
Vizitkou úspěšného lékaře je poučený pacient, který se sám aktivně zapojuje do léčby. U chorob, kde úprava životního stylu hraje hlavní roli, to platí dvojnásob. Pro prevenci či léčbu diabetu 2. typu a dalších složek metabolického syndromu je zásadní zejména snížení tělesné hmotnosti, zvýšení fyzické aktivity a dietní opatření – především omezení příjmu živočišných tuků. Jelikož jsou potřebné edukace a motivační rozhovory v ordinaci z časových důvodů téměř nemožné, je vhodné navázat spolupráci s nutričními poradci a cvičebními centry ve vašem okolí nebo na ně alespoň získat kontakt a předat informaci pacientovi.
5. Správně indikovat farmakoterapii
Existuje řada léků, především antihypertenziv, antidiabetik a hypolipidemik, jež účinně ovlivní příslušné složky metabolického syndromu, případně i oddálí vznik diabetu 2. typu. Výčet všech možností léčby a cílových hodnot přesahuje rámec tohoto textu, alespoň rámcově však připomeneme, kdy je načase uvažovat o léčebném zásahu.
- Nadváha a obezita: Při kritických hodnotách obvodu pasu nebo hodnotě body mass indexu (BMI) > 30 kg/m² by mělo být pacientovi nabídnuto doporučení na obezitologické pracoviště. V poslední době se lehce rozšířila nabídka antiobezitik, rozvíjí se i chirurgická léčba obezity, přičemž takzvané metabolické výkony (s přímým pozitivním vlivem na diabetickou poruchu) jsou indikované pro diabetiky již od I. stupně obezity.
- Hypertenze: Jelikož pacienti s metabolickým syndromem patří do skupiny, která profituje z přísné kontroly krevního tlaku, farmakoterapii zahajujeme při TK ≥ 130/85 mmHg.
- Dyslipidemie: Ač v lipidogramu sledujeme řadu parametrů, prioritou hypolipidemické intervence zůstává dosažení cílové hodnoty LDL cholesterolu. Ta se odvíjí od kategorie KV rizika: < 3 mmol/l u nízkého a středního, < 2,5 u vysokého a < 1,8 nebo snížení o 50 % u velmi vysokého KV rizika. Farmakoterapii (nejčastěji statinem) zahajujeme u pacientů, kteří nedosáhli cílových hodnot po změně životního stylu.
- Prediabetes a diabetes: U manifestního DM je farmakoterapie indikovaná vždy. Lékem první volby je metformin, jehož podávání zahájíme ihned po záchytu diabetu. U osob s prediabetem jsou základem léčby režimová opatření, farmakoterapii metforminem zvažujeme při jejich nedostatečnosti nebo u pacientů s vyšším KV rizikem. Ačkoliv u nás metformin zatím nemá tuto indikaci uvedenou v SPC, jeho nasazení (XR formu s výhodou) doporučují guidelines Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP i České diabetologické společnosti ČLS JEP.
(luko)
Zdroje:
- Karen I., Souček M., Rosolová H. a kol. Metabolický syndrom. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2014. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2014.
- Pichlerová, D. Obezita – diagnostika a léčba v ordinaci praktického lékaře. Medicína pro praxi 2016; 13(4): 204–210.
- Perušičová J., Pelikánová T., Škrha J., Kvapil M., Šmahelová A. Doporučený postup péče o nemocné s prediabetem. DMEV 2012; 1: 20−22. Dostupné na: www.diab.cz/dokumenty/standard_prediabetes.pdf
