Levothyroxin je základním lékem pro pacienty s hypotyreózou. Iniciální dávkování tohoto přípravku se může u různých skupin pacientů velmi lišit, proto je třeba jej pečlivě nastavit. Stejně tak někdy dochází k nutným úpravám dávky během dlouhodobého (většinou celoživotního) užívání levothyroxinu.
Proč léčíme levothyroxinem?
Thyroxin je secernován buňkami štítné žlázy a následně transportován do organismu, kde je konvertován na trijodthyronin, aktivní formu tyreoidních hormonů. Neléčená hypotyreóza může vést k rozvoji dyslipidémie, srdečního selhání, reverzibilní demence, infertility, hypertenze a dalších neurologických, muskuloskeletálních a gastrointestinálních příznaků. V současnosti je jedinou možnou léčbou hypotyreózy substituce tyreoidních hormonů.
Iniciální dávkování a titrace dávky
Iniciální substituční dávka levothyroxinu se pohybuje v širokém rozmezí (25–175 μg) a je závislá na reziduálním množství funkční tkáně štítné žlázy, hmotnosti pacienta a cílové hodnotě TSH. Kromě stavů po TTE a gravidity se nezačíná substituovat plnými dávkami – zejména je nutné přihlédnout k věku a celkovému zdravotnímu stavu, aby se předešlo možným projevům předávkování při příliš velké úvodní dávce.
U pacientů po tyreoidektomii bývají zapotřebí vyšší počáteční dávky než u pacientů s autoimunitním onemocněním. V případě pacientů geriatrických, s kardiálním onemocněním nebo dlouhodobě neléčenou hypotyreózou je vhodné začít velmi nízkou dávkou (25–50 μg, dle SPC i 12,5 μg) z důvodu prevence vyvolání srdeční ischémie či arytmie. Následně je vzhledem k rozdílům ve farmakokinetice a farmakodynamice mezi jednotlivými pacienty nutná postupná a pozvolná titrace dávky s navyšováním každé 2–4 týdny až do dosažení cílových laboratorních hodnot.
Kontrola hladiny TSH a fT4 se obvykle provádí 6 týdnů po zahájení terapie, ve specifických případech i dříve. Na základě těchto hodnot je třeba upravit dávku levothyroxinu. Po dosažení cílových hodnot TSH a fT4 je vhodné provést další kontrolu po 3–6 měsících a následně hladiny hormonů kontrolovat 1× ročně.
Předávkování a poddávkování levothyroxinem
Hypotyreóza by teoreticky měla být zvládnutelná obvykle celoživotní léčbou konstantní denní dávkou levothyroxinu. V praxi však bývá při tomto přístupu často zaznamenána nadměrná nebo naopak nedostatečná substituce tyreoidních hormonů. Při předávkování levothyroxinem se vyskytují stejné příznaky jako při zvýšení funkce štítné žlázy a z dlouhodobého hlediska je pacient ohrožen například akcelerovanou ztrátou kostní tkáně, osteoporózou a kompresními frakturami obratlů. Predispozici k těmto komplikacím mají především ženy v postmenopauzálním období. Rovněž nedostatečná substituce může výrazně ovlivňovat kvalitu života pacienta, a to především rozvojem deprese a únavy, nadváhy, impotence nebo poruch menstruačního cyklu.
Faktory vyžadující změnu dávkování levothyroxinu v průběhu života pacienta
K výrazné změně dávkování je často nutné přistoupit v těhotenství, kdy potřeba tyreoidních hormonů v těle stoupá. Dávka se zvyšuje již v průběhu I. trimestru, v dalším průběhu gravidity zůstává konstantní a po porodu je obvykle na místě redukce na původní dávku.
Dávkování levothyroxinu je závislé také na hmotnosti pacienta – vyšší hmotnost si žádá vyšší substituční dávku. Změny ve farmakokinetice léčiv u obézních pacientů jsou však velmi individuální, proto není možné plošně vycházet z rovnic kalkulujících cílovou dávku dle tělesné hmotnosti.
V důsledku hormonálních změn, ke kterým dochází u postmenopauzálních žen, může být nutné snížení dávek levothyroxinu, terapie ženskými pohlavními hormony analogicky vyžaduje zvýšení dávky.
U geriatrických pacientů je při hodnocení tyreoidální funkce i kontrole substituční dávky nutné zohlednit fyziologický vzestup TSH v závislosti na věku a eventuálně dávky podávaného thyroxinu redukovat.
Vliv komorbidit a jiné medikace na dávkování levothyroxinu
Levothyroxin je převážně absorbován v jejunu a ileu, onemocnění trávicího traktu (především chronická gastritida, celiakie a laktózová intolerance) proto mohou vést ke snížení jeho účinku. Zvýšení dávek je nutné u pacientů s nefrotickým syndromem, kdy dochází k výrazným ztrátám tyreoidních hormonů a thyroxin-vázajícího globulinu močí. U nejčastějších typů karcinomu štítné žlázy (PTC a FTC) je nezbytná suprese TSH, proto tito pacienti dostávají vyšší substituční dávky. Chronické kardiální choroby a diabetes mellitus obvykle nevyžadují změny dávkování.
Pozornost je nezbytné věnovat i lékovým interakcím levothyroxinu s řadou dalších léčiv. Substituce kalcia a železa vede ke snížení absorpce levothyroxinu, vitamin C naopak absorpci zvyšuje u pacientů s přítomnou gastritidou.
Závěr
Levothyroxin patří mezi léčiva, která vyžadují pozvolnou titraci dávek. Nezbytná je rovněž edukace pacienta a pravidelná kontrola účinku léčby. Předávkování i nedostatečná substituce vedou k výraznému snížení kvality života, v závažných případech i k život ohrožujícím komplikacím.
(kali)
Zdroj: Duntas L. H., Jonklaas J. Levothyroxine dose adjustment to optimise therapy throughout a patient's lifetime. Adv Ther 2019; 36 (Suppl. 2): 30−46, doi: 10.1007/s12325-019-01078-2.
