Zahájení léčby thyroxinem má dle SPC několik indikací, jako jsou benigní eutyroidní struma, profylaxe recidivy po strumektomii, substituční léčba hypotyreózy nebo supresní léčba karcinomu štítné žlázy. Klinické situace však nemusejí být vždy úplně jednoznačné a zahájení léčby by se tak mělo řídit podle dalších doplňkových kritérií. O těch hovořil prof. MUDr. Jan Čáp, CSc., v rámci 9. cyklu endokrinologických seminářů.
Subklinická hypotyreóza
Termínem subklinická hypotyreóza označujeme stav, kdy nejsou přítomné klinické známky hypotyreózy, sérová koncentrace volného T4 (fT4) je normální, ale je již zvýšená koncentrace TSH. Při podezření na autoimunitní etiologii vyšetřujeme i sérové protilátky proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb). Zahájení substituce se řídí podle koncentrace TSH v séru (norma ≤ 4,4 mIU/l), sporným faktorem je však dle nových guidelines také věk. Doporučený postup je následující:
- Při zvýšené hladině TSH v rozmezí 4,5–6,9 mIU/l: U pacientů do věku 65 let vyšetřit koncentraci TPOAb, u asymptomatických jedinců jednou ročně stanovit hladinu TSH a léčbu nasadit při výskytu příznaků, pozitivitě autoprotilátek TPOAb, vzestupu TSH, plánovaném těhotenství či strumě. Ve věku nad 65 let se substituce vůbec nedoporučuje.
- Při TSH 7,0–9,9 mIU/l: Ve věku do 65 let zahájit substituci pro snížení rizika kardiovaskulárních chorob a ischemické choroby srdeční. U pacientů starších 65 let je substituce ke zvážení, doporučení se přiklánějí spíše k jejímu nasazení.
- Při TSH > 10 mIU/l: Substituce u obou věkových skupin pro riziko progrese hypotyreózy, srdečního selhání a koronárních příhod.
Těhotenství
Spornost indikací k substituci thyroxinem v těhotenství se odráží v mnohdy protichůdných doporučeních jednotlivých odborných organizací, kterými jsou Endocrine Society (ES), European Thyroid Association (ETA) a American Thyroid Association (ATA):
- TSH 0,1–2,5 mIU/l a současně TPOAb+: Dle ETA je substituci možno zvážit, ES substituci nedoporučuje.
- TSH 2,5–4,0 mIU/l a TPOAb+: Dle ATA substituci možno zvážit, dle ES substituovat.
- TSH 2,5–4,0 mIU/l a TPOAb−: ATA nedoporučuje léčit, ES substituci naopak doporučuje.
- TSH 4,0–10 mIU/l a TPOAb+: Substituce je indikovaná dle ATA i ES.
- TSH 4,0–10 mIU/l a TPOAb−: Dle ATA zvažovat substituci, ES substituci doporučuje.
- TSH > 10 mIU/l: Substituce je indikovaná z pohledu všech doporučených postupů.
Výsledky studie z roku 2019, která sledovala souvislost volného thyroxinu v séru s rizikem předčasného porodu naznačují, že těhotné s izolovanou hypotyroxinémií v těhotenství je lepší substituovat.
Hashimotova tyreoiditida a nodózní struma
Hashimotova tyreoiditida, chronický autoimunitní zánět tyreoidey, je indikací k izohormonální terapii thyroxinem s cílem zmenšení strumy a zmírnění autoimunitní reakce. Dle nových poznatků je ale efekt této terapie na zmenšení strumy malý, zmírnění autoimunity sporné a strumektomie je v takovém případě daleko účinnější. Proto mohou pacienti s Hashimotovou tyreoiditidou s normální funkcí štítné žlázy a malou strumou zůstat bez substituce.
Ačkoliv blokáda thyroxinem zmenší nodózní strumu jen asi u 1 z 6 pacientů, snižuje riziko vzniku papilárního karcinomu tyreoidey.
Suprese TSH u diferencovaného karcinomu tyreoidey
Úplná suprese TSH thyroxinem nepřináší u všech pacientů dobrý efekt a v rozporu s dřívějšími postupy nyní již není plošně doporučována. Hladiny TSH < 0,1 mIU/l jsou žádoucí pouze u pacientů s přítomným tumorem a případně s pozitivním tyreoglobulinem. U ostatních pacientů je třeba vzít v potaz rizika vyplývající ze suprese TSH. U pacientů s komorbiditami či stavy, při kterých může být suprese TSH riziková, jako jsou menopauza, tachykardie, osteopenie, věk > 60 let, osteoporóza a fibrilace síní, je nutné přizpůsobit postup zdravotnímu stavu pacienta a hladinu TSH plošně nesuprimovat.
Závěr
Při rozhodování o nasazení léčby thyroxinem je třeba dbát nejen na dané indikace k terapii, ale i zvažovat, zda podle současných doporučení pacient nespadá do kategorie, která nemá z terapie tak velký užitek, nebo je dokonce ohrožena riziky vznikajícími z nasazené terapie.
(saz)
Zdroje:
1. Čáp J. Sporné indikace k terapii thyroxinem. 9. cyklus endokrinologických seminářů, leden/únor 2020.
2. Češka R., Štulc T., Tesař V., Lukáš M. (eds.). Interna. 2., aktualizované vydání. Triton, Praha, 2015.
