Mělo by být vyšetření tyreotropního hormonu (TSH) součástí běžné prevence? Kdy stačí pacienta s tyreopatií sledovat a kdy už je potřeba konzultace se specialistou nebo odeslání do endokrinologické ambulance? Na tyto a související otázky odpovídá MUDr. Karolína Drbalová z endokrinologické ambulance Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha.
Jak často se praktický lékař setkává s tyreopatiemi a které řeší nejčastěji?
Výskyt tyreopatií v ordinaci PL odpovídá výskytu v běžné populaci. Obecně se diagnostikují až 5–8× častěji u žen. Prevalence rozvinuté hypotyreózy činí v dospělé populaci asi 2–5 %, u subklinické hypotyreózy je to 5–7 %. Prevalence manifestní hypertyreózy se udává 0,2–0,4 %, subklinické 2–4 %. Autoimunitními procesy (pozitivita protilátek proti tyreoperoxidáze /anti-TPO/ a proti tyreoglobulinu /anti-TG/) je postiženo zhruba 10 % žen ve středním věku. Pokud nedochází k poruše hormonální produkce, není důvod k léčbě. Hladiny anti-TPO a anti-TG nepatří ke standardnímu screeningu tyreopatie, odebírají se až v případě zjištěné hypotyreózy, a to pouze jednou ke zjištění etiologie nemoci. Dynamika jejich titru nemá prognostický význam a nesleduje se.
Uzlová přestavba je velmi častá a výskyt stoupá s věkem. Uzly lze pomocí ultrazvuku detekovat u 50–76 % vyšetřovaných pacientů, prevalence hmatných uzlů se uvádí asi 4–7 %. Hmatné a rychle vzniklé rezistence jsou často cystoidy, které zvětšily svůj objem obsahem tekutiny a tlačí na své okolí. Naprostá většina uzlů (90–95 %) je benigních. Nejčastějším zhoubným nádorem je papilární karcinom, který má velmi dobrou prognózu – 20leté přežití je zaznamenáno u více než 85 % nemocných.
Měl by praktický lékař v rámci prevence vyšetřovat hodnotu TSH?
Není požadováno, aby TSH byl součástí běžné prevence. Do odběru by měl být zařazen u rizikových skupin, tedy pacientů, kteří mají anamnéze tyreopatii, hmatnou strumu, autoimunitní onemocnění, současnou či předchozí léčbu některými léky (amiodaron, cytokiny, lithium, sunitinib, checkpoint inhibitory, analoga gonadoliberinu...), pozitivitu protilátek anti-TPO či anti-TG, nadměrný přísun či dlouhodobý nedostatek jódu, předchozí ozáření krku a horní poloviny těla, operaci štítné žlázy nebo některé chromosomové aberace (Turnerův, Downův a Klinefelterův syndrom). Dále by měl být TSH stanoven při klinickém podezření na hypotyreózu či hypertyreózu, při záchytu vyššího cholesterolu před zahájením léčby, při prvozáchytu fibrilace síní a u žen před plánovanou graviditou.
Jaké jsou nejčastější příčiny výkyvů hladiny TSH?
Hodnota TSH je základním vyšetřením při podezření na poruchu štítné žlázy. Jde o hormon hypofyzární, jehož hladiny jsou u onemocnění štítné žlázy nepřímo úměrné volným formám thyroxinu (fT4) a trijodthyroninu (fT3). Zvýšené hodnoty TSH obvykle svědčí pro hypofunkci, snížené pro hyperfunkci v důsledku zpětnovazebné reakce.
Při zvýšené hladině TSH a normálních hodnotách fT4 a fT3 se jedná o subklinickou hypotyreózu, která nevyžaduje léčbu, ale jen kontrolu v čase. Je třeba zdůraznit, že hodnota TSH s věkem stoupá (od 40 let každých 10 let o 0,3 mIU/l), čemuž nejsou uzpůsobeny laboratorní normy. Subklinická hypotyreóza je tedy u osob starších 70 let fyziologickým nálezem (TSH ≤ 7,5 mIU/l). Měla by být léčena u těhotných žen a rostoucích dětí. Požadovaná horní mez TSH v graviditě je u žen bez tyreopatie snížena o 0,5 mIU/l, tedy cca 3,7 mIU/l dle normy dané laboratoře. U léčených pacientek, zvlášť před umělými formami oplodnění, je požadováno TSH do 2,5 mIU/l.
Při snížené hladině TSH a normálních hodnotách fT4 a fT3 se jedná o subklinickou hypertyreózu, která vyžaduje více pozornosti. Příčinou může být uzlová přestavba, ale může se jednat o rozvíjející se hyperfunkci, která byla zachycena ještě nikoli v klinicky manifestní podobě. Subklinická hypertyreóza je často příčinou tachyarytmií, u starších osob pak příčinou rozvoje fibrilace síní, jejíž verze na sinusový rytmus bývá úspěšná až po normalizaci hladiny TSH. Ke spontánní úpravě suprese TSH dochází u 70 % pacientů při kontrole po 1 roce.
Kdy dochází k netyreoideálním výkyvům?
Fyziologicky v I. trimestru gravidity, dále u akutních stadií těžkých onemocnění, u pacientů na umělé plicní ventilaci a při hladovění. Z léků mohou být příčinou amiodaron, kortikoidy a morfin. Méně často se vyskytuje centrální hypotyreóza. K netyreoideálnímu zvýšení TSH dochází během zotavení z vážných onemocnění spojených s katabolismem a při užívání lithia. K izolovanému zvýšení TSH může vést též obezita, kdy po účinné redukci váhy dochází k jeho normalizaci. Naopak léčba subklinické hypotyreózy u obézních NEVEDE (!) ke snížení hmotnosti.
Z jakého důvodu dochází k poklesu hladiny TSH u akutních onemocnění a následnému vzestupu během rekonvalescence?
Jedná se o takzvaný NTIS (non-thyroidal illness syndrome), tedy změny regulace na ose hypotalamus – hypofýza – štítná žláza u pacientů s netyreoideálním onemocněním (chirurgické trauma, sepse, operace, infarkt myokardu, nízký kalorický příjem, farmakoterapie). Jde o odpověď na vážné stavy a celkovou adaptaci na stres. V akutní fázi nemoci během hodin klesá T3 a stoupá reverzní T3. V chronické fázi nemoci korelují nízké až nedetekovatelné hodnoty T3 s hladinou například glykovaného hemoglobinu (HbA1c) či kreatininu nebo s rozsahem infarktu myokardu (podle typu onemocnění); fT4 a TSH přitom bývají v normě. Je-li snížená hladina TSH, jedná se o negativní prognostický faktor. Ve fázi zotavení stoupají fT4 a TSH, někdy až nad normu.
Tyto hormonální změny se dějí běžně u vážných stavů spojených spíš s hospitalizací než s ambulantní péčí. V ambulanci praktického lékaře by mohly být zachyceny u hladovějících a jinak nutričně strádajících osob, při výrazné dekompenzaci diabetu, akutním infektu a septickém stavu.
Jak by měl praktický lékař na tento jev reagovat?
Stačí, když si je toho vědom. Není nutné terapeuticky zasahovat, hladiny hormonů štítné žlázy se spontánně normalizují po zlepšení základního onemocnění.
Jaká kritéria má praktik zohlednit, než pacienta odešle k endokrinologovi?
Situace jsou různé. Při mírně vyšší hodnotě TSH (TSH < 10 mIU/l) je vhodné zopakovat odběr za 2–3 měsíce a doplnit fT4 a anti-TPO. Při normalizaci TSH, normální hladině fT4 a negativitě anti-TPO není nutné další sledování. Přetrvává-li vzestup TSH a je-li navíc i nižší fT4 či pozitivita anti-TPO nebo v případě záchytu rozvinuté periferní hypotyreózy (zvýšený TSH a snížený fT4) lze zahájit léčbu 50 μg levothyroxinu (25 μg volíme u pacientů ve věku nad 75 let s kardiovaskulárním onemocněním). Kontrola TSH a fT4 se provádí za 4–6 týdnů, kdy jsou dávky levothyroxinu buď již dostatečné, nebo se ještě navyšují. Pacienta je možné objednat k endokrinologovi v běžně dostupném termínu, těhotné ženy do 3 týdnů.
Při mírně snížené hodnotě TSH (do 0,1 mIU/l) a normální hladině fT4 je vhodné zopakovat odběr za 4 týdny a doplnit fT4 + protilátky proti receptoru pro TSH /TRAK/. Při normalizaci TSH, normální hladině fT4 a negativitě TRAK není nutné další sledování. Přetrvává-li pokles TSH a je-li navíc i vyšší fT4 či pozitivita TRAK, je vhodné pacienta objednat k endokrinologovi do 4 týdnů.
Při rozvinuté periferní hypertyreóze (nižší TSH a vyšší fT4) je vhodné podat tyreostatikum methimazol 10 mg (1 tabletu denně), eventuálně telefonicky konzultovat endokrinologa a domluvit se na vyšší dávce podle výsledků. U pacientů, u nichž dominuje tachykardie, je možné léčbu doplnit o betablokátor. Pacienta je vhodné objednat k endokrinologovi do 4 týdnů – při hodnotách fT4 > 30 pmol/l, známé kardiální anamnéze nebo výrazných klinických symptomech lze využít objednání statim.
Laboratorní obraz hyperfunkce štítné žlázy může být způsoben i amiodaronovou tyreotoxikózou nebo subakutní tyreoiditidou. První stav je spojen s užíváním medikace, druhé onemocnění provází výrazná bolestivost na přední straně krku. Oba stavy je vhodné časně odeslat k endokrinologovi nebo telefonicky konzultovat postup a zahájení léčby.
Uzel štítné žlázy do 1 cm zachycený při náhodném ultrazvukovém (UZ vyšetření krku nevyžaduje urgentní vyšetření. Větší uzel (zejména hypoechogenní, s nepravidelnými okraji a mikrokalcifikacemi) již vyžaduje endokrinologické vyšetření s objednáním v běžně dostupném termínu.
Která další vyšetření by měla být provedena?
Kompletní informaci o funkci i anatomické struktuře štítné žlázy získáme kombinací odběru krve (TSH, fT4, fT3) a sonografické vyšetření. Protilátky anti-TPO, anti-TG a TRAK se doplňují až za účelem zjištění etiologie již potvrzené tyreopatie. Záleží tedy na typu obtíží, které pacient sděluje. K posouzení hormonální produkce stačí TSH a fT4. UZ má smysl při viditelné či hmatné rezistenci na krku nebo bolesti v místě štítné žlázy.
Je stanoven optimální časový interval pro další laboratorní kontrolu hladiny TSH?
Opět záleží na tom, s čím je pacient sledován či léčen a v jaké fázi onemocnění se nachází. V ambulanci praktického lékaře mohou být sledováni pacienti s dobře kompenzovanou hypotyreózou různé etiologie (chronická autoimunitní tyreoiditida, atrofická žláza, stav po operaci štítné žlázy, stav po radioeliminaci štítné žlázy a podobně), dále pacienti po subakutní tyreoiditidě, u nichž většinou dochází k úplné úpravě hormonální produkce, pacienti s drobnými uzlíky nebo cystami, kteří prošli endokrinologickým vyšetřením, pacienti po proběhlé tyreotoxikóze s vysazenými tyreostatiky a pacienti se subklinickou hypotyreózou, kteří prošli endokrinologickým vyšetřením a nebyla u nich nasazena substituční terapie. Kontrola TSH pak stačí 1× ročně nebo i 1× za 2 roky v rámci preventivní prohlídky.
U pacientů po zahájení substituční léčby se kontrola TSH provádí po 4–8 týdnech do normalizace hodnot, následně se interval prodlužuje. Pacienti s tyreotoxikózou by po nasazení tyreostatické terapie již měli být vedeni v endokrinologické ambulanci. U gravidních žen je nyní dohoda o odběru TSH v I. trimestru v rámci gynekologické dispenzarizace.
Jak by měl praktický lékař spolupracovat s endokrinologem, aby byly obtíže související s výkyvy TSH a obecně tyreopatiemi řádně vyřešeny?
Při prvozáchytu mírně vyšší či nižší hodnoty TSH (TSH 0,1–10 mIU/l) stačí hodnoty zopakovat včetně hladin fT4. Podle výsledku může praktický lékař pacienta zaléčit ve své ambulanci (běžná substituce nekomplikované hypotyreózy), telefonicky konzultovat endokrinologa nebo odeslat pacienta do endokrinologické ambulance. Při kolísání TSH u pacientů na substituční terapii nebo bez terapie, kteří byli po zaléčení v endokrinologické ambulanci odesláni zpět k praktickému lékaři, lze též telefonicky konzultovat endokrinologa nebo upravit substituci.
Na endokrinologii by měli byt odesláni všichni pacienti s manifestní hypotyreózou a hypertyreózou (ti někdy i v režimu statim), s akutně vzniklou bolestí na krku, s viditelnou strumou, hmatnou rezistencí nebo ultrazvukem popsaným uzlem štítné žlázy větším než 1 cm a těhotné ženy se zvýšenou či sníženou hodnotou TSH.
Podrobně jsou jednotlivé situace popsány v doporučených postupech pro PL novelizovaných v roce 2023: „Management tyreopatií v ordinaci všeobecného praktického lékaře“ nebo ve „Shrnutí endokrinologických doporučení pro praktické lékaře“.
MUDr. Andrea Skálová
redakce MeDitorial
