Diabetická retinopatie patří společně s nefropatií a neuropatií do skupiny specifických mikrovaskulárních komplikací diabetu. Diabetickou retinopatií trpí podle světových statistik přibližně třetina pacientů s diabetem a u diabetiků 2. typu ji můžeme již po 2 letech od stanovení diagnózy zjistit až u 20 % pacientů. V rozvinutém světě patří k nejčastějším příčinám získané slepoty. Je proto důležité, abychom toto onemocnění u svých pacientů nepodceňovali.
Etiopatogeneze a stadia DR
Diabetická retinopatie (DR) je specifickou mikrovaskulární komplikací diabetu, jejímž patofyziologickým podkladem je progredující poškození cév sítnice. Dosud převládal názor, že dlouhodobá hyperglykémie narušuje řadou mechanismů cévní zásobení sítnice, a dochází tak k její ischemizaci. V posledních letech se však spekuluje o tom, zda není primární inzult namířen spíše na neurony v podobě tzv. diabetické retinální neurodegenerace (DRN), a mikrovaskulopatie by tím pádem byla až sekundární patologií.
Stranou akademických debat je však pro naši praxi důležité vědět, že dochází k řadě sítnicových abnormalit – dilataci stěny cév, vzniku aneuryzmat, extravazaci krve a uzávěrům původních kapilár za současné tvorby nových.
Na základě změn na sítnici rozlišujeme následující klinická stadia:
- Neproliferativní DR (NPDR)
- Proliferativní DR (PDR)
- Diabetická makulopatie (DMP) neboli makulární edém (někdy se můžeme setkat také s pojmem klinicky signifikantní makulární edém ke zdůraznění naléhavosti situace, kdy je již bezprostředně ohroženo místo nejostřejšího vidění)
Klinické projevy DR
V úvodních stadiích bývá DR velice často dlouhou dobu němá. Pacienti mohou pozorovat jisté kolísání zrakové ostrosti, to však koreluje spíše s aktuální glykémií než s chronickým poškozením sítnice. DR se projeví až v pozdějších stadiích výpadky zorného pole.
Při určité míře zjednodušení můžeme říct, že staré cévy zanikají a nové jsou křehčí, a dochází tak k četným prokrvácením. Následné fibrózní reparační změny mohou vést i k odchlípení sítnice. Rychle klesající zraková ostrost na čtení může být projevem makulárního edému.
Prevence a léčba DR
Progrese diabetické retinopatie do těchto stadií u diagnostikovaných diabetiků je známkou selhání dispenzarizace. Úkolem dispenzarizujícího praktického lékaře či diabetologa v rámci primární prevence DR je časná a těsná kompenzace diabetu a důsledná hypolipidemická léčba (byly popsány možné protektivní účinky fibrátů).
V rámci sekundární prevence je dle aktuálních doporučení nutné provádět 1× ročně screeningové vyšetření sítnice v mydriáze u oftalmologa. Na žádanku je vhodné uvádět mimo jiné údaje o aktuální a dlouhodobé kompenzaci diabetu a nastavené léčbě. Při negativním nálezu se vyšetření opět za rok zopakuje v rámci „velké diabetické dispenzární kontroly“, při pozitivním nálezu je další postup v režii oftalmologa. Stejně tak je vhodné oční vyšetření při jakémkoliv zhoršení zraku u pacienta s diabetem nebo v případě radikální léčby (někdy může dojít k paradoxnímu zhoršení DR u subkompenzovaných pacientů, kteří jsou rychle kompenzováni k cílovým hodnotám).
Cílená léčba již vzniklých komplikací je vedena oftalmology. U pacientů s NPDR a PDR je stále zlatým standardem laserové ošetření retinálních cév. V léčbě makulárního edému, respektive ve snaze zabránit další progresi, kdy již laserová intervence nebývá úspěšná, se po splnění určitých kritérií využívají intravitreálně aplikované látky inhibující vaskulární endotelový růstový faktor, tzv. anti-VEGF preparáty. Komplikované stavy, jako je hemoftalmus či odchlípení sítnice, lze řešit operačně pars plana vitrektomií.
Shrnutí pro praxi
Diabetická retinopatie představuje závažný nejen zdravotní, ale také socioekonomický problém pro pacienty i jejich okolí. Při dobře vedené dispenzární péči a včasné oftalmologické intervenci je však možné až o 90 % redukovat riziko úplné ztráty vizu. Co pro to můžeme udělat my jako praktičtí lékaři?
- Důsledně dodržovat pravidelné kontroly očního pozadí u diabetiků, s frekvencí nejméně 1× ročně.
- Snažit se o co nejtěsnější kompenzaci diabetu dle možností daného pacienta.
- Provádět kontrolní oftalmologické vyšetření při jakémkoliv zhoršení zraku u diabetiků nebo při radikální změně léčby (např. při zahájení aplikace inzulinu).
(zem)
Zdroje:
1. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2020.
2. Souček M. a kol. Vnitřní lékařství. Grada, Praha, 2011.
