Pro praktického lékaře mají perikarditidy význam zvláště v diferenciální diagnostice bolestí na hrudi. Některé jejich časné i pozdní komplikace však mohou být potenciálně závažné, a je proto nutné nemoc včas rozpoznat. Dokázali byste to?
Etiologie perikarditid
Jako perikarditidy se označují infekční i neinfekční záněty srdečních obalů. Z hlediska praktického lékaře mají největší význam perikarditidy akutní, zvláště pro diferenciální diagnostiku bolestí na hrudi. Nejčastějšími původci akutní infekční perikarditidy jsou viry (enteroviry, echoviry, parvoviry), naopak bakteriální, mykotická či parazitární etiologie je v našich podmínkách poměrně vzácná. Mezi neinfekční příčiny patří autoimunitní onemocnění (zejména systémová onemocnění pojiva), záněty osrdečníku mohou vznikat i v souvislosti s postižením okolních orgánů nebo v rámci jiných nádorových či metabolických onemocnění, po akutním infarktu myokardu nebo po kardiochirurgických operacích. Perikarditidu může způsobit i trauma (včetně radiačního při ozařování mediastina) nebo některé léky (např. methyldopa, prokainamid, penicilin, amiodaron, mesalazin a některé protinádorové léky).
Klinické projevy
Pacienta přivádí k lékaři obvykle bolest, která je popisována jako ostrá, bodavá a je lokalizována retrosternálně či prekordiálně. Na rozdíl od bolesti při angině pectoris není vázána na námahu, ale zhoršuje se kašlem, hlubokým dýcháním, polykáním a rotací hrudníku, naopak ustupuje v předklonu. Kvůli vazbě na polohu ji můžeme mylně považovat za bolest vertebrogenního původu.
Zvláště u perikarditid infekční etiologie se mohou objevovat subfebrilie a febrilie. Tradičně popisovaný perikardiální třecí šelest nemusí být přítomný, pokud se již vytvořil výpotek. Tachykardie a hypotenze by nás měly upozornit na možnost útlaku srdečních oddílů výpotkem, mohou také provázet septický stav v případě purulentní perikarditidy.
Stanovení diagnózy
Pro správnou diagnostiku může být velmi významné EKG. Typickým obrazem perikarditidy jsou konkávní elevace úseku ST, jež se postupně normalizují a objevují se negativní vlny T. Změny jsou většinou patrné téměř ve všech svodech (s výjimkou aVR a V1) a přetrvávají týdny až měsíce. Bohužel se však tento obraz vyskytuje jen u 50–60 % pacientů s perikarditidou. Můžeme se setkat také pouze s depresemi úseku PR.
V ordinaci praktického lékaře lze ještě doplnit vyšetření C-reaktivního proteinu (CRP), který bývá v závislosti na etiologii v různé míře zvýšený. Další vyšetření již obvykle probíhají v rámci akutní interní či kardiologické ambulance, kam by měl být pacient s podezřením na perikarditidu odeslán. Dle doporučených postupů se jedná o rtg hrudníku, transthorakální echokardiografické vyšetření a laboratorní vyšetření markerů poškození myokardu (kreatinkináza, troponin). Pro diagnózu perikarditidy by měla být splněna nejméně 2 z těchto 4 klinických kritérií: bolest v oblasti perikardu, perikardiální třecí šelest, změny na EKG a perikardiální výpotek.
Léčba perikarditid v kostce
Léčba idiopatické (virové) perikarditidy obvykle spočívá v klidu na lůžku, podávání nesteroidních antiflogistik (do ústupu příznaků a poklesu zánětlivých parametrů) a kolchicinu (obvykle po dobu 3 měsíců). Podávání kolchicinu snižuje riziko rozvoje rekurentního onemocnění na polovinu. V případě bakteriální etiologie se podávají antibiotika.
Konstriktivní perikarditida jako komplikace
Opakované virové perikarditidy jsou v dnešní době nejčastější příčinou rozvoje konstriktivní perikarditidy. Ta může vzniknout také po kardiochirurgických operacích nebo ozařování mediastina, u pacientů původem z rozvojových zemí je nutné myslet rovněž na tuberkulózu. Pacientem popisované obtíže obvykle odpovídají příznakům pravostranného srdečního selhání (otoky dolních končetin, pocity plnosti břicha, nechutenství, plynatost, dušnost, únava). Často se obtíže rozvíjejí postupně, takže pacient může být nejdříve vyšetřován gastroenterologem. U pacientů s anamnézou prodělaného onemocnění perikardu je proto nutné na tuto pozdní komplikaci myslet a pacienta odeslat k echokardiografickému vyšetření, které obvykle dokáže diagnózu potvrdit. Jedinou účinnou léčbou je perikardektomie, konzervativní léčba je vyhrazena pro pacienty s vysokým operačním rizikem.
Pozor na srdeční tamponádu
Přítomnost perikardiálního výpotku, který některé perikarditidy provází, může vést k srdeční tamponádě. U perikarditid virové etiologie se tato komplikace vyskytuje vzácně, častější je například u nádorových příčin. Akutně vzniklá tamponáda se projevuje dušností, pocitem tlaku na hrudi a palpitacemi, u pomaleji přibývajícího výpotku bývá slabost, nechutenství, pocení a postupně se zhoršující dušnost. Při fyzikálním vyšetření zjišťujeme tachykardii, tachypnoi, v pokročilejším stadiu i hypotenzi, zvýšenou náplň krčních žil či oslabené srdeční ozvy. Pro diagnózu tamponády je opět zásadní echokardiografické vyšetření a základním léčebným opatřením je evakuace tekutiny (obvykle perikardiální punkcí).
Závěr
Včasná a správná diagnóza perikarditidy může předejít vzniku těžkých komplikací, i když se v akutním stadiu obvykle jedná spíše o méně závažné onemocnění.
(pab)
Zdroje:
- Zemánek D. Perikarditidy. Kardiologická revue 2015; 17 (4): 300–306.
- Linhart A., Toušek P. Summary of 2015 ESC Guidelines for diagnosis and management of pericardial diseases. Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor et Vasa 2016; 58 (1): 106–126.
