Diabetes mellitus je v posledních letech výrazným celospolečenským problémem ve vyspělých i rozvojových státech světa. Zejména pozdní komplikace diabetu zvyšují morbiditu a mortalitu diabetické populace a tím i náklady na terapii. Hlavní pozornost je tak v současnosti kladena na pečlivou dispenzarizaci diabetiků, které probíhá v ambulancích praktických lékařů nebo diabetologů.
Úvod
Chronické komplikace diabetu, a to zejména DM 2. typu, zvyšují nároky na poskytovanou léčbu a samozřejmě také její nákladnost. Správná, včasná a intenzivní léčba naopak riziko komplikací významně snižuje. Hlavním cílem zdravotníků je tak časná diagnostika, účinná léčba a prevence snižující výskyt chronických komplikací. Terapii a dispenzarizaci pacienta zajišťuje ordinace praktického lékaře nebo diabetologa v součinnosti se specializovanými pracovišti, jež se zabývají terapii diabetických komplikací.
Mikrovaskulární komplikace diabetu
Chronické komplikace diabetu lze v zásadě rozdělit na mikrovaskulární (diabetické onemocnění ledvin, neuropatie a retinopatie) a makrovaskulární (ischemická choroba srdeční, cévní mozková příhoda, ischemická choroba dolních končetin). Poněkud stranou této klasifikace stojí syndrom diabetické nohy, který vzniká kombinací obou zmíněných.
Diabetická nefropatie
Diabetické onemocnění ledvin neboli diabetická nefropatie je onemocnění charakterizované porušením glomerulární membrány s následným vylučováním bílkovin do moči a postupným zánikem glomerulů s progredující renální insuficiencí. U všech pacientů s diabetem je z preventivního hlediska nutné vyšetření sérového kreatininu a eGFR minimálně 1× ročně, pokud není stanoveno jinak. Při hodnotách eGFR 0,50–0,25 ml/s a nižších (odpovídá kreatininu 200–300 μmol/l) je nezbytné zajistit dispenzarizaci u nefrologa k přípravě pacienta a predialyzační péči. Konzultace s nefrologem je nutná i při atypickém nebo rychle progredujícím zhoršení renálních funkcí, náhlém rozvoji nefrotického syndromu, hematurii a prudkém zhoršení původně normálních renálních funkcí.
Diabetická neuropatie
Diabetická neuropatie je nezánětlivé postižení nervového systému způsobené metabolickými vlivy a mikroangiopatií. Dělí se na somatickou a viscerální (autonomní) formu, obě se obvykle rozvíjejí paralelně. Patogeneze je multifaktoriální. Prevalence neuropatie se zvyšuje s délkou trvání diabetu a s mírou jeho dekompenzace. Ačkoliv neuropatie může u diabetu mellitu 2. typu v některých případech předcházet diagnóze diabetu, typický je její rozvoj až po několika letech trvání. Přítomnost autonomní neuropatie signalizuje zvýšené kardiovaskulární riziko.
Klinický obraz viscerální neuropatie se odvíjí od postiženého orgánu, projevuje se například ortostatickou hypotenzí, poruchami střevní motility a evakuace močového měchýře, erektilní dysfunkcí nebo gastroparézou. Při podezření na poškození jakéhokoliv orgánového systému diabetickou neuropatií je nutné odeslat pacienta ke specializovanému vyšetření.
Kromě obou hlavních forem neuropatie při diabetu pozorujeme ještě vzácnější mononeuropatie, proximální motorické neuropatie, thorakoalgie. Pečlivé vyšetření pro diabetickou periferní neuropatii je zásadní kvůli tomu, že představuje výrazný rizikový faktor pro rozvoj syndromu diabetické nohy. Orientační stanovení diagnózy neuropatie je relativně snadné – lze testovat mj. standardním 10g monofilamentem nebo ladičkou. Diagnózu je v atypických případech vhodné potvrdit neurologickým vyšetřením (EMG).
Diabetická retinopatie
Diabetická retinopatie je nejčastější příčinou slepoty ve vyspělých zemích u osob ve věku 20–74 let. Nezbytností je proto oftalmologické vyšetření v mydriáze, které by mělo probíhat 1× ročně. V případě pozitivního nálezu další kontroly indikuje oftalmolog. Neprodlené oční vyšetření vyžadují také jakékoliv problémy se zrakem u pacienta s diabetem. Aktivní screening společně s oftalmologickou péčí snižuje riziko úplné ztráty zraku o > 90 %.
Závěr
Mikrovaskulární komplikace jsou významnou příčinou morbidity a mortality u diabetiků, zejména v případě déletrvajícího onemocnění. Důležitou úlohu v prevenci, diagnostice a terapii těchto komplikací zastává praktický lékař, který by měl pravidelnými kontrolami aktivně předcházet případnému nevratnému poškození orgánových systémů.
(holi)
Zdroj: Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2018. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2018.
