U diabetiků užívajících metformin je ke snížení rizika laktátové acidózy v rámci perioperačního managementu obecně zažité doporučení metformin přechodně vysadit. Jak dlouho před operací? Kdy po operaci jej zpět do medikace vrátit? Podívejme se na aktuální doporučení české diabetologické společnosti.
Incidence diabetu a prediabetu v České republice neustále stoupá. Ke konci roku 2018 evidujeme přibližně 1 milion diabetiků, z toho asi 900 000 diabetiků je druhého typu. Lékem první volby v léčbě diabetu (a za určitých podmínek také prediabetu) je metformin. Je proto velmi pravděpodobné, že v rámci předoperačních vyšetření před elektivními chirurgickými výkony budeme stát před rozhodnutím, zda a případně kdy metformin perioperačně vysadit.
Laktátová acidóza - obávaný strašák
Laktátová acidóza je velmi vzácná, ale vážná metabolická komplikace, která se nejčastěji vyskytuje např. při náhlém zhoršení funkce ledvin, dehydrataci, dlouhotrvajícím hladovění a všech stavech spojených s hypoxií. V perioperačním období se můžeme setkat i s kombinací výše uvedených stavů, je proto vždy důležité pečlivě zvážit rizika a benefity podávání či vysazení metforminu.
Metformin perioperačně - ponechat, nebo vysadit?
Při rozhodování musíme vzít v potaz zejména následující faktory, které jsou uvedené v odborném stanovisku ČDS, z něhož tento článek čerpá (1):
- předoperační přípravu pacienta, její délku, zejména je-li spojena s hladověním nebo omezením příjmu potravy,
- typ výkonu a způsob anestézie, případně analgosedace,
- použití kontrastní látky před výkonem nebo během výkonu,
- komorbidity pacienta, zejména renální insuficienci a závažné srdeční selhání,
- očekávanou délku hladovění v pooperačním období.
Na otázku jak dlouho a před jakým výkonem metformin vysazovat a za jak dlouho jej opět do medikace vrátit, nám však odborné společnosti na národní či mezinárodní úrovni již jednoznačné stanovisko nedávají. Naší primární snahou by měla být bezpečnost pro pacienta, proto není určitě chybou zavedené schéma s vysazením metforminu 48 hodin před operací.
Některá expertní prohlášení (bohužel zde chybí robustní data z velkých klinických studií) nicméně doporučují, že je dostačující vynechat antidiabetickou medikaci pouze v den výkonu, před výkonem možno podávat v běžném dávkování. V případě malých či ambulantních výkonů není nutné metformin vysazovat vůbec. Opětovné zahájení podávání metforminu pak doporučují s odstupem 24-48 hodin po operaci.
Na druhou stranu existuje menší studie, která ukázala, že u pacientů, kteří podstoupili plánovaný chirurgický výkon (ne kardiochirurgický), podávání metforminu nezlepšuje kompenzaci diabetu a zároveň nezvyšuje riziko laktátové acidózy − ponechání metforminu perioperačně je tedy bezpečné, ale nikoliv nezbytné. (Není tedy chybou metformin ponechat ani vysadit.)
Shrnutí pro praxi
Problematika perioperační úpravy farmakoterapie biguanidy je velmi komplexní a doposud chybí jasné evidence-based doporučení. V našich podmínkách se můžeme opřít o up-to date stanovisko české diabetologické společnosti k problematice podávání metforminu v perioperačním období z 31.1.2020:
- U malých a ambulantních výkonů není nutné metformin vysazovat, a to zejména u dobře kompenzovaných pacientů bez renálních a kardiálních komorbidit, u kterých není nutné převádět z PAD na inzulin.
- U ostatních výkonů je doporučeno metformin vysadit v den výkonu a nezahajovat dříve než za 24-48 hodin. U pacientů se známou renální insuficiencí nebo rizikem renálního selhání po podání kontrastní látky je vhodné metformin nasadit zpět až po kontrole renálních funkcí.
- Lze akceptovat i dosud tradiční přístup s vysazením metforminu 1−2 dny před výkonem, zejména s ohledem na typ předoperační přípravy.
(zem)
Zdroje:
- Škrha J., Prázný M., Pelikánová T., Odborné stanovisko České diabetologické společnosti k podávání metforminu v perioperačním období. Česká diabetologická společnost České lékařské společnosti JEP, Praha, 2020. Dostupné na https://www.diab.cz/dokumenty/Lecba_metfominem.pdf
- Škrha J., Prázný M., Pelikánová T., Kvapil M., Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost České lékařské společnosti JEP, Praha, Revize 2020. Dostupné na https://www.diab.cz/dokumenty/Standardy_DM.pdf
- SPC Glucophage. Aktuální revize textu 13. 7. 2017. Dostupné na http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0128625
