Periferní neuropatie tvoří heterogenní skupinu poruch periferních nervů. V rámci onemocnění diabetem mellitem se nejčastěji jedná o postižení nervů procházejících takzvanými fyziologickými úžinami. Na horní končetině se v drtivé většině manifestují postižením nervus medianus v karpálním tunelu, ostatní úžinové syndromy horních končetin jsou velmi vzácné.
Úvod
Periferní neuropatie patří mezi běžné chronické komplikace diabetu. Nejčastěji dochází k rozvoji somatické polyneuropatie, která se projevuje paresteziemi a bolestmi dolních končetin. Je sice pravda, že periferní mononeuropatie jsou méně častou komplikací, je však třeba na ně pomýšlet v rámci diferenciální diagnostiky. K postižení nervů dochází zpravidla při průchodu takzvanými fyziologickými úžinami. Na dolních končetinách se typicky jedná o postižení nervus peroneus communis za hlavičkou fibuly, na horních končetinách o postižení nervus medianus v karpálním tunelu. Velmi vzácně dochází také ke kompresi nervus ulnaris nebo nervus radialis. V etiopatogenezi periferních mononeuropatií se kromě metabolických vlivů a mikroangiopatie uplatňují rovněž poruchy vazivové tkáně.
Klinický obraz syndromu karpálního tunelu
Příznaky syndromu karpálního tunelu se rozvíjejí postupně. Prvním symptomem bývají parestezie 1.–4. prstu, dlaně, hřbetu ruky, ale i předloktí. Malík není při syndromu karpálního tunelu postižen z důvodu senzitivní inervace ulnárním nervem. Jako kritérium syndromu karpálního tunelu se udává noční brnění s úlevou po rozcvičení, a to nejméně 2× týdně. Při progresi onemocnění bývá noční brnění častější, úlevové manévry je nutné provádět delší dobu a mají nekonstantní efekt. S maximem v ranních hodinách se rozvíjí hypestezie.
Nemocní mají současně pocit otoku prstů či ruky, objevuje se neobratnost při náročných jemných úkonech. V pozdějších fázích dochází vlivem poruchy inervace ke snížení svalové síly a atrofii svalstva, typicky v oblasti thenarového valu. Vzácněji se objevují trofické kožní léze na špičkách prstů, červené zbarvení dlaně a palmárních ploch prstů, Raynaudův syndrom (až ve 33 %), cyanóza prstů a suchost dlaní (až u 35 %).
Diagnostika syndromu karpálního tunelu
V ambulanci všeobecného praktického lékaře lze kromě získání důležitých dat z anamnézy provést i základní klinické vyšetření. Při provedení krajní pasivní flexe v zápěstí dochází do 30 vteřin k rozvoji parestezií prstů či jiných senzitivních fenoménů. Parestezie provokuje také poklep na nervus medianus v karpálním tunelu − tento test je známý jako Tinelův příznak. Phalenův příznak spočívá v tom, že pacient přitiskne hřbety rukou k sobě při flexi v zápěstí a rovněž dojde k rozvoji parestezií. Klinické testy jsou však obecně zatížené vysokou mírou falešně negativních i pozitivních výsledků.
Při podezření na syndrom karpálního tunelu je tak vhodné buď pacienta odeslat na specializované vyšetření k ortopedovi, plastickému chirurgovi či neurochirurgovi, nebo nejprve provést elektromyografické vyšetření, které ozřejmí poruchu vedení vzruchu nervem v karpálním tunelu. Elektromyografie (EMG) je v současnosti nezbytnou součástí diagnostiky syndromu karpálního tunelu, musí ji však indikovat neurolog.
Terapie syndromu karpálního tunelu
Terapie syndromu karpálního tunelu se rozděluje na konzervativní a chirurgickou. V první řadě je nutné snížit profesionální či jinou zátěž ruky, která může onemocnění vyvolávat. K dočasnému ústupu obtíží může vést imobilizace dlahou ve 30° extenzi zápěstí, která se používá na noc. Injekce kortikosteroidů do karpálního tunelu vede k přechodné úlevě, dochází však k častým recidivám a opakované obstřiky mohou průběh onemocnění zhoršovat. Určitý efekt má také fyzikální terapie nebo aplikace kineziotapingu.
Operační řešení je indikované při selhání konzervativní terapie. Operační výkon spočívá v protětí ligamentum transversum carpi, které tvoří strop karpálního tunelu. V současnosti jsou voleny dva typy výkonů − klasický otevřený nebo miniinvazivní artroskopický. Nelze jednoznačně říct, který z přístupů je lepší, oba mají své výhody a nevýhody, přičemž jejich indikace závisí na konkrétním pacientovi a zkušenostech operatéra s prováděním výkonu.
Závěr
Drtivou většinu periferních mononeuropatií horních končetin u jedinců trpících diabetem představuje syndrom karpálního tunelu. Rozvoj tohoto onemocnění je multifaktoriální, přičemž u diabetiků se na něm podílejí nejen neuropatie, ale také poruchy pojivové tkáně. Primární diagnostika probíhá v ambulanci praktického lékaře, při podezření na syndrom karpálního tunelu je pacienta vhodné odeslat na specializované vyšetření k verifikaci diagnózy a rozhodnutí o postupu terapie.
(holi)
Zdroje:
- Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2018. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2018.
- Otruba P. Periferní neuropatie – diagnostika a léčba v ordinaci praktického lékaře. Medicína pro praxi 2011; 8 (6): 285–287.
- Wolf S. W., Hotchkiss R. N., Pederson W. C. et al. Green’s Operative Hand Surgery. Elsevier, Philadelphia, 2017.
- Dungl P. a kol. Ortopedie. 2., přepracované a doplněné vydání. Grada, Praha, 2014.
