Jak zahájit farmakologickou léčbu diabetu 2. typu v ordinaci praktického lékaře?

Základním lékem v terapii diabetu mellitu 2. typu (DM2) zůstává metformin, a to i v kombinační terapii. Při nedostatečném léčebném efektu metforminu se léčba dále intenzifikuje k dosažení cílových hodnot glykovaného hemoglobinu. Všechny skupiny antidiabetik (kromě gliptinů a analog GLP-1) lze navzájem libovolně kombinovat. Jak tedy postupovat v ordinaci praktického lékaře? Kdy zahájit léčbu monoterapií, kdy kombinací a kdy pacienta raději odeslat k diabetologovi?

Kdy zahájit farmakoterapii DM2?

Farmakologická léčba diabetu 2. typu se zahajuje ihned při stanovení diagnózy zároveň s režimovými opatřeními, včetně úpravy hmotnosti a fyzické aktivity.

O diagnóze diabetu svědčí:

1. náhodná glykémie > 11,0 mmol/l a následně glykémie v žilní plazmě nalačno ≥ 7,0 mmol/l (stačí 1 stanovení)
2. nález glykémie v žilní plazmě nalačno ≥ 7,0 mmol/l po 8hodinovém lačnění (ověřit aspoň 2×)
3. nález glykémie v žilní plazmě za 2 hodiny při oGTT > 11,0 mmol/l

Ukazatele kompenzace diabetu

Tab.  Hodnoty glykémie z hlediska kompenzace DM2

Cíle léčby ovšem mají být vždy stanoveny individuálně s ohledem na stav pacienta a přítomnost přidružených onemocnění a současně vzhledem k míře rizika hypoglykémií a dalších komplikací, a to následovně:

• U pacientů s nízkým rizikem lze směřovat k těsnější kompenzaci HbA_1c ≤ 45 mmol/mol.
• U pacientů se středním rizikem či s dalšími komorbiditami se snažíme o kompenzaci HbA_1c ≤ 53 mmol/mol včetně.
• U pacientů s vyšším rizikem jsou přijatelné cílové hodnoty HbA_1c v pásmu 54–60 mmol/mol.
• V případě křehkých pacientů lze akceptovat i hodnoty HbA_1c kolem 70 mmol/mol.

Metformin jako lék 1. volby a v jakých případech zvážit jiné primární antidiabetikum?

Lékem 1. volby je metformin. Jiné antidiabetikum zvažujeme v následujících případech:

• Nesnášenlivost metforminu.
• Kontraindikace metforminu:

• Těžká renální insuficience (eGF < 0,5 ml/s). Pro běžnou klinickou praxi je rozumné nezahajovat léčbu metforminem při poklesu eGF pod 1 ml/s. Pokud je již nemocný metforminem léčen, je třeba snížit denní dávku na polovinu za kontroly renálních funkcí nejméně 4× za rok.
• Při chronickém srdečním selhání se metformin podává s výjimkou pacientů v kategorii NYHA III–IV. Podmínkou je taktéž kontrola renálních funkcí a eGF > 0,5 ml/s (evropská doporučení).
• Onemocnění, která mohou způsobit tkáňovou hypoxii (např. dekompenzované srdeční selhání, respirační selhání, recentní infarkt myokardu, šok).
• Jaterní nedostatečnost.

Pokud je metformin kontraindikovaný nebo jej pacient netoleruje, je vhodné dle posledních doporučení použít antidiabetikum s prokázaným příznivým efektem na danou komorbiditu:

• U osob s vysokým kardiovaskulárním rizikem se jedná o agonisty receptorů GLP-1 nebo glifloziny a u osob s rizikem srdečního selhání rovněž o glifloziny.
• U nemocných se známkami postižení ledvin se využívá renoprotektivní efekt gliflozinů, lékem další volby jsou agonisté receptorů GLP-1.

Kdy lze zhodnotit efekt léčby, případně ji změnit?

• Efekt léčby se má hodnotit po 3 měsících od stanovení diagnózy diabetu.
• Pokud monoterapie nevede k dosažení požadované kompenzace diabetu do 6 měsíců od jejího nasazení, je třeba nasadit kombinaci perorálních antidiabetik nebo terapii inzulinem.
• Pokud kombinovaná léčba nevede do 6 měsíců k prokazatelnému zlepšení kompenzace diabetu (tj. k poklesu HbA_1c alespoň o 10 % výchozí hodnoty), je třeba změnit antidiabetikum, jeho dávkování nebo nasadit jinou kombinaci.
• Výsledky studií z poslední doby vedou k doporučení kombinovat zejména metformin, léky s inkretinovým působením a glifloziny, které nevedou k hypoglykemiím a váhovým přírůstkům. Současně mají příznivé působení na kardiovaskulární systém. Tyto účinky nezávisejí na hmotnosti (resp. BMI) pacienta, a kombinační léčba je tudíž indikovaná i u osob s BMI < 35 kg/m².

Kdy zahájit léčbu rovnou dvoj- či trojkombinací antidiabetik?

Zahájení léčby DM2 přímo dvoj- či trojkombinací perorálních antidiabetik je možné. Doporučuje se obvykle tehdy, pokud hodnota HbA_1c při stanovení diagnózy přesahuje 60 mmol/mol.

Kdy je vhodné zvážit zahájení léčby inzulinem?

• Pokud to vyžaduje klinický stav nemocného (subjektivní obtíže, glykémie > 15 mmol/l nebo HbA_1c > 75 mmol/mol), je možné zvolit od počátku léčbu inzulinem.
• Přidání inzulinu k monoterapii nebo ke kombinaci antidiabetik se doporučuje zpravidla v případě, že kompenzace diabetu není uspokojivá při dvoj- či trojkombinaci jiných antidiabetik.

Která antidiabetika může kromě metforminu využít praktický lékař?

Sulfonylureové deriváty (glimepirid, gliklazid, glipizid, gliquidon)

• Mohou častěji zvyšovat hmotnost a vyvolávat hypoglykémie. Kvůli vazbě na plazmatické bílkoviny je u nich zvýšené riziko lékových interakcí.
• Lze je použít v monoterapii i v kombinační léčbě, přidávají se do kombinace k metforminu, pokud při jeho monoterapii není dosaženo cílových hodnot.
• V posledních letech jsou deriváty sulfonylurey podle odborných doporučení ADA, EASD, ČDS v rámci algoritmu kombinační terapie doporučovány až jako 2.–5. volba. Z důvodu bezpečnosti a efektivity by v kombinační terapii s metforminem měla být upřednostněna antidiabetika s inkretinovým efektem (analoga GLP-1 či inhibitory DPP-4 /gliptiny/) nebo inhibitory sodíkoglukózových kotransportérů SGLT2 (glifloziny), vlivem preskripčních omezení však tento doporučený algoritmus není v mnohých případech dodržován.
• V praxi se při volbě derivátů sulfonylurey doporučuje využívat preparáty 3. generace s nízkým rizikem hypoglykémií a přírůstku hmotnosti (glimepirid a gliklazid), od použití ostatních derivátů sulfonylurey se ustupuje.
• Glimepirid je vhodný u mladších pacientů s DM2 a rizikem kardiovaskulárního postižení (vykazuje nízké riziko hypoglykemie a má výhodné dávkování 1× denně).
• Gliquidon je možné využít při renální insuficienci.
• Doporučuje se užívat nejnižší možné dávky, při nedostatečné kompenzaci po několika týdnech je možné navýšení na průměrnou denní dávku (obvykle na dvojnásobek), nedoporučuje se překračovat střední denní dávky (gliklazid 160 mg a pro MR formu 60 mg, glimepirid 2–4 mg). Při glykémiích > 15 mmol/l nelze očekávat významnější efekt této skupiny léků, další zvyšování dávek není vhodné.

Gliptiny

• Od 1. 6. 2020 mohou praktičtí lékaři předepisovat antidiabetika ze skupiny gliptinů, konkrétně:

• vildagliptin (Galvus) – podává se v dávce 50 mg 1–2× denně;
• linagliptin (Trajenta) – podává se v dávce 5 mg 1× denně;
• sitagliptin (Januvia) – podává se v dávce 100 mg 1× denně;
• saxagliptin (Onglyza) – podává se v dávce 5 mg 1× denně.

• Riziko vyvolání hypoglykémie je v porovnání s deriváty sulfonylurey 4–5× nižší.
• Gliptiny nemají žádné významné nežádoucí účinky ani lékové interakce, jsou proto vhodné pro polymorbidní pacienty.
• Gliptiny lze podávat v monoterapii i v kombinaci s metforminem, deriváty sulfonylurey, pioglitazonem, glifloziny (není hrazeno z veřejného pojištění) nebo bazálním inzulinem (není hrazeno z veřejného pojištění).
• Gliptiny jsou považovány za vhodnou alternativu u pacientů, kterým není možné z důvodu intolerance či kontraindikací podávat metformin.
• Linagliptin není vylučován renálně, je proto vhodnou možností u pacientů s renální insuficiencí, a to i u dialyzovaných (není nutná redukce dávky). Lze jej podávat také u pacientů s hepatopatií (dávku ostatních gliptinů je v případě renální insuficience nutné redukovat).
• Při dlouhodobém podávání gliptiny v monoterapii snižují glykovaný hemoglobin asi o 10 mmol/mol.
• Všechny uvedené gliptiny jsou dostupné i ve fixní kombinaci s metforminem.
• Rozdíly v antidiabetické účinnosti jednotlivých gliptinů se ukazují být velmi malé.

Spolupráce s diabetologem je stále nutností

Ke klinickému použití je v dnešní době registrována řada antidiabetik, která efektivně a vzájemně srovnatelně snižují hladiny krevního cukru a glykovaný hemoglobin. I přes rozšíření možností praktických lékařů o preskripci gliptinů je nadále nutné vždy pečlivě uvážit individuální potřeby každého pacienta, a to zejména s ohledem na komorbidity (především kardiovaskulární a renální). Odeslání k diabetologovi může pacientovi zajistit lepší alternativu medikamentózní léčby se všemi jejími benefity.

(tich)

Zdroje:
1. Škrha J., Pelikánová T., Prázný M., Kvapil M. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.diab.cz/dokumenty/standardy_DM_aktual_2020.doc a www.diab.cz/dokumenty/Algoritmus.pdf
2. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2020. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2020. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2020/DIABETES-MELLITUS-2020.pdf
3. Uvolnění preskripce antidiabetik: Praktici mohou od června předepisovat gliptiny. JáPraktik, 1. 6. 2020. Dostupné na: www.japraktik.cz/diabetologie-diabetes-mellitus-druheho-typu/uvolneni-preskripce-antidiabetik-praktici-mohou-od-cervna-predepisovat-gliptiny-470
4. Vlasáková Z., Pelikánová T. Aktuální léčba perorálními antidiabetiky. Klinická farmakologie a farmacie 2012; 26 (1): 43–48.
5. Paclíková M., Šmahelová A. Fixní kombinace antidiabetik. Kardiologická revue – Interní medicína 2016; 18 (2): 104–108.
6. SPC Stadamet. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0100103&tab=texts