Podezření na DM 1. typu často vyslovuje praktický lékař. Pacienta s tímto onemocněním je třeba neprodleně předat do péče diabetologické ambulance. Jak DM 1. typu odhalit a jaká jsou specifika péče o tyto pacienty?
Vnitřní i vnější vlivy
Diabetes mellitus (DM) 1. typu je onemocnění vyznačující se různě rychlým zánikem beta-buněk pankreatu. Důsledkem je absolutní nedostatek inzulinu. Na vzniku onemocnění se podílejí mj. genetické faktory, ty jsou však odlišné oproti DM 2. typu. Uplatňují se i zevní vlivy (např. virové infekce) a u části pacientů jsou v krvi přítomné protilátky (např. proti glutamátdekarboxyláze – anti-GAD aj.). Diabetes mellitus 1. typu se manifestuje kdykoli v průběhu života jedince, a není tudíž onemocněním mladistvých, i když je jeho propuknutí častější u mladších jedinců.
Pozor na LADA
Z celkového počtu evidovaných diabetiků trpí přibližně 7,3 % DM 1. typu. Uvedené číslo však bude pravděpodobně podhodnocené. K diabetu tohoto typu se totiž řadí i diabetes označovaný jako LADA (latent autoimmune diabetes in adults). Pozvolný a mírný průběh autoimunitně podmíněné destrukce beta-buněk vede zpočátku k podezření na diabetes 2. typu a někdy i ke stanovení chybné diagnózy. U těchto pacientů pak dochází k selhání léčby perorálními antidiabetiky (PAD). LADA je charakterizovaný přítomností protilátek anti-GAD, resp. protilátek proti tyrosinfosfatáze (anti-IA2) potvrzujících autoimunitní charakter onemocnění.
DM 1. vs. 2. typu
Klinické příznaky diabetu zahrnují polydipsii, polyurii a vystupňovanou únavu. Přidružuje se nechutenství a hmotnostní úbytek. V počátcích rozvíjejícího se DM 1. typu mohou být příznaky nevýrazné, na rozdíl od DM 2. typu však tato situace nastává výrazně méně často. Podezření na diabetes 1. typu vyplývá vedle klinického obrazu z průkazu hyperglykémie a ketolátek v moči u neobézního pacienta.
Pacienta s polydipsií a polyurií je nutno vždy vyšetřit včetně stanovení glykemie. Možnosti rozvoje diabetu je třeba věnovat pozornost zejména v letních měsících, kdy by opomenutí mohlo mít závažné důsledky (včetně rozvoje ketoacidotického kómatu). Není vhodné diagnostikovat diabetes pomocí glukometru. O diagnóze diabetu svědčí:
- přítomnost klinické symptomatologie provázené náhodnou glykemií v žilní plazmě > 11,0 mmol/l (stačí jedno stanovení);
- při nepřítomnosti klinických projevů nález koncentrace glukózy v žilní plazmě nalačno ≥ 7,0 mmol/l po 8hodinovém lačnění;
- nález glykemie za 2 hodiny při oGTT > 11,0 mmol/l v žilní plazmě.
Pokud se vyskytnou nejasnosti v klinickém obrazu, lze v rámci diferenciální diagnostiky mezi DM 1. a 2. typu využít stanovení:
- anti-GAD,
- anti-IA2,
- inzulinových autoprotilátek (IAA).
Negativita autoprotilátek však nevylučuje DM 1. typu. Jejich lehká pozitivita se může vyskytnout i u pacientů s DM 2. typu (zejména anti-GAD). Po zahájení léčby inzulinem již stanovení IAA nemá diagnostický význam.
Dále lze využít stanovení C‑peptidu jakožto ukazatele endogenní sekrece inzulinu. Doporučuje se jeho vyšetření za bazálních podmínek nalačno a po stimulaci obvykle standardní snídaní (např. 2 rohlíky a žervé). U DM 2. typu bývá jeho hodnota normální, několikanásobně zvýšená hladina se může vyskytnout pouze v počátcích onemocnění a postupně klesá. V počátcích DM 1. typu může být bazálně hladina C-peptidu v normě, je ale patrná jeho nedostatečná stimulace po standardním jídle. Postupem času se sekrece snižuje i bazálně. Pokud trvají pochybnosti o typu diabetu, je vhodné pacienta odeslat k diabetologovi.
Péče o pacienta s DM 1. typu
Při podezření na diabetes 1. typu je třeba neprodleně zahájit léčbu inzulinem vedenou buď ambulantně diabetologem, nebo − není-li to bezprostředně možné či je-li klinický stav závažnější − za hospitalizace na interním oddělení. Péči o všechny diabetiky 1. typu zajišťuje dlouhodobě diabetolog nebo internista s příslušnou erudicí. Péče zahrnuje:
- individuální dietní režim (tzv. regulovanou stravu),
- vhodný životní styl (nejlépe každodenní fyzickou aktivitu a vyloučení kouření),
- cílenou edukaci pacienta a případně členů rodiny,
- léčbu dalších přidružených onemocnění.
Mezi základní preventivní opatření u diabetiků 1. typu spadá:
- důsledná léčba arteriální hypertenze,
- účinná léčba dyslipidemie,
- úsilí o dosažení optimální tělesné hmotnosti,
- pravidelný screening mikro- a makrovaskulárních komplikací ve stanovených intervalech.
Inzulin se aplikuje v intenzifikovaných režimech, nejčastěji typu bazál – bolus (bazální inzulin 1× denně, rychle působící inzulin k jídlu nebo ke korekci hyperglykémie na základě principů flexibilního dávkování inzulinu – vyžaduje nutnost počítání sacharidů ve stravě), případně pomocí inzulinové pumpy. Cílem je napodobit fyziologickou sekreci inzulinu. Nedílnou součástí léčby DM 1. typu je pečlivý selfmonitoring glykémií pacientem pomocí glukometru 3–4× denně nebo kontinuální monitorování hladin glukózy glukometrem. Tento postup často přináší větší profit než použití inzulinové pumpy.
Role praktického lékaře
Ačkoliv je péče o diabetiky 1. typu v rukou diabetologa, vyslovit podezření na toto onemocnění je kompetencí praktického lékaře. Akutní i chronické následky DM 1. typu mohou nemocného ohrozit na zdraví i životě. Znalost problematiky je tedy nesmírně důležitá.
(dos)
Zdroje:
- American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes – 2019 abridged for primary care providers. Clin Diabetes 2019 Jan; 37 (1): 11–34, doi: 10.2337/cd18-0105.
- Škrha J., Šumník Z., Pelikánová T., Kvapil M. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 1. typu. Doporučení české diabetologické společnosti ČLS JEP, 2016.
- Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2018.
