Diabetes mellitus 2. typu postihuje ve stáří až třetinu české populace. Léčebný přístup k seniorovi s diabetem se odvíjí zejména od jeho zdatnosti a soběstačnosti. Úkolem praktického lékaře je záchyt diabetu a dále léčba a dispenzarizace nekomplikovaných pacientů na terapii perorálními antidiabetiky.
Na ostří nože: kompenzace cukrovky a riziko hypoglykémie
Cílem léčby diabetu je normalizace glykémie, a tím předcházení vzniku makro- i mikrovaskulárních komplikací. Jejich riziko stoupá v závislosti na výši hyperglykémií a délce jejich trvání. U starších pacientů je na druhou stranu zvýšené riziko iatrogenní hypoglykémie, zvláště u nemocných na léčbě inzulinem a deriváty sulfonylurey. Riziko hypoglykémií s věkem roste kvůli delšímu trvání onemocnění, častější přítomnosti jaterní a renální insuficience, dále při nepravidelném stravování, hladovění a malnutrici (například ve spojení s onkologickým onemocněním), při nadměrném příjmu alkoholu a při poruše kognitivních funkcí nebo jiných závažných psychických poruchách, například depresi. Proto u seniorů volíme takové cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu, jež s sebou současně nesou minimální riziko hypoglykémie.
Cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu u seniorů
U zdatných nezávislých seniorů s krátce trvajícím diabetem bez kardiovaskulárních komplikací lze volit přísné hodnoty HbA1c ≤ 45 mmol/mol. V případě hodnot > 53 mmol/mol u těchto nemocných revidujeme léčbu. U pacientů křehkých, s omezenou soběstačností a přidruženými závažnými chorobami jsou za bezpečné považovány hodnoty HbA1c < 60 mmol/mol. U pacientů s anamnézou těžké hypoglykémie, horší životní prognózou, pokročilými komplikacemi a/nebo komorbiditami, kteří jsou obvykle nesoběstační a imobilní, je dostatečnou kompenzací < 70 mmol/mol. Nemocné s výrazně zkrácenou životní prognózou léčíme pouze symptomaticky – snažíme se předcházet hubnutí, žízni a polyurii, ale hodnoty glykémie ani HbA1c nejsou zásadní.
| Biologický stav seniorů | Cílová hodnota HbA1c |
| Zdatní, bez kardiovaskulárních komplikací | ≤ 45 mmol/mol |
| Omezeně soběstační, s přidruženými chorobami | ≤ 60 mmol/mol |
| S pokročilými komplikacemi, četnými komorbiditami, imobilní | ≤ 70 mmol/mol |
| S výrazně zkrácenou životní prognózou | symptomatická léčba |
Dispenzarizace diabetika
Kontrolu kompenzace provádíme u zdatných seniorů stejně často jako u mladších pacientů, tedy zvláště na začátku léčby 1× za 3 měsíce do dosažení kompenzace diabetu 2. typu. Ve stabilizovaném stavu a po dosažení cílových hodnot HbA1c lze interval prodloužit na 6–12 měsíců.
Součástí kontroly je kromě stanovení glykovaného hemoglobinu:
- stanovení lačné nebo postprandiální glykémie
- měření krevního tlaku
- měření tělesné hmotnosti a stanovení BMI
Jedenkrát ročně pak bývá vhodné doplnit následující:
- vyšetření elektrolytů, renálních a jaterních parametrů
- vyšetření močového sedimentu, mikroalbuminurie a proteinurie
- vyšetření pulzace na tepnách dolních končetin, případně oscilometrické vyšetření tzv. indexu kotníkových tlaků (ABI)
- vyšetření očního pozadí
- orientační neurologické a interní vyšetření, EKG
Aktivně pátráme po dalších komplikacích onemocnění: zvláště nás zajímají infekce (kožní, parodontu), postižení trávícího traktu (poruchy motility) nebo erektilní dysfunkce.
U starších pacientů volíme především vyšetření takových diabetických komplikací, které by mohly dotyčného funkčně ohrozit.
Frekvenci vyšetření renálních parametrů je třeba zvýšit při hraničních hodnotách glomerulární filtrace (eGFR). U křehkých pacientů je vhodná kontrola kompenzace diabetu při jiném závažnějším onemocnění nebo při známkách dekompenzace (žízeň, polyurie, ztráta hmotnosti).
(pab)
Zdroj: Karen I., Svačina Š., Jurašková B. Diabetes mellitus, léčba u starších pacientů v ČR. Novelizace 2019. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2019.
