- 28. února 2020
- Diabetologie
Diabetik 2. typu léčený metforminem
Pacient s DM 2 se léčí 2 roky dietou, poté mu byl nasazen metformin. Pacient je však nespolupracující, odmítá si měřit glykémii.
Diabetik 2. typu léčený metforminem
Klinika diabetologie, IKEM, Praha
Pacient s diabetem 2. typu od roku 2015, léčen dietou až do 4/2018, kdy mu byl nasazen metformin 1000 mg 1-0-1. Pacient je relativně nespolupracující.
Pacient s diabetem 2. typu od roku 2015, léčen dietou až do 4/2018, kdy mu byl nasazen metformin 1000 mg 1-0-1. Pacient je relativně nespolupracující, a i když je manželka také diabetička 2. typu a je léčená intenzifikovaným inzulinovým režimem (inzulin 4× denně) a mají doma glukometr, odmítá si měřit glykémii, byť jen občas.
RA: Otec † v 84 letech na karcinom žaludku, měl diabetes 2. typu, ale léčený pouze dietou. Matka 83 let, žije, má pouze hypertenzi, jinak je v dobrém stavu. Bratr 52 let, je zdráv. 2 děti zdrávy a 5 vnoučat také zdrávo.
OA: běžné dětské nemoci, celý život se vyhýbal lékařům.
Hypertenze dobře kompenzovaná ramiprilem 5mg/den, dyslipidémie léčená atorvastatinem 20 mg/den, obezita s BMI 32,6.
Pacient kouří 10 cigaret/den a pije 2 piva denně, 1× týdně pije větší množství vína a pár panáků tvrdého alkoholu.
Diabetes mellitus 2. typu od roku 2015, léčen pouze dietou, s glykovaným hemoglobinem (HbA1c) mezi 55 a 64 mmol/l. navrženou farmakoterapii diabetu při HbA1c 55 mmol/mol odmítá, při hodnotě 64 mmol/mol v dubnu 2018 souhlasí s léčbou metforminem.
IM, CMP, nemoci jater, ledvin, plic, žaludku i štítné žlázy neguje.
Pacient přichází na kontrolu do ordinace praktického lékaře: Lačná glykémie 6,1 mmol/l a glykovaný hemoglobin 56 mmol/mol. Stěžuje si na průjmy, které trvají přibližně měsíc. Užívá metformin 1000 mg 1-0-1, který byl ovšem nasazen již před 5 měsíci. Infekční onemocnění neguje, dietní chybu neguje. V poslední době necestoval do exotických zemí.
Pacientovi byla redukována dávka metforminu na 850 mg 1-0-1 a byl pozván na časnou kontrolu.
Pacient přichází po 2 měsících na kontrolu, průjmy skutečně vymizely, ale jeho HbA1c se zvýšil na 60 mmol/mol, lačná glykémie je nyní 6,5 mmol/l.
Pacientovi byl k léčbě přidán sitagliptin ve fixní kombinaci sitagliptin/metformin 850/50 mg 2× denně.
Po 3 měsících po změně terapie pacient přichází na kontrolu, kompenzace diabetu se zlepšila, HbA1c nyní 52 mmol/l, lačná glykémie 5,6 mmol/l. Pacient si ovšem stěžuje na zvýšenou únavnost, občasnou apatii, nevýkonnost a několikrát měl i nauzeu, proto jsou ihned ordinovány další odběry s následujícím výsledkem: Ionty, jaterní testy, pankreatické enzymy, krevní obraz a TSH v normě. Kreatinin 147 µmol/l, urea 9,2 mmol/l, glomerulární filtrace (MDRD) 0,76 ml/s/1,73 m2; laktát 3,0 mmol/l.
Touto kazuistikou jsme chtěli demonstrovat, že laktátová acidóza jakožto nežádoucí účinek terapie metforminem je velmi významnou a život ohrožující komplikací, na niž musí jak praktický lékař, tak i diabetolog vždy myslet u každého pacienta léčeného metforminem. Proto je nutné vždy vysadit metformin 48 hodin před plánovaným chirurgickým zákrokem a při vzniku nespecifických příznaků popsaných výše u pacienta léčeného metforminem vždy zkontrolovat hladinu laktátu. Pokud dojde k plnému rozvoji laktátové acidózy po léčbě metforminem, okamžitě pacienta hospitalizujeme – léčíme hydrogenuhličitanem sodným za kontroly pH a mineralogramu, často je nutné provést akutní hemodialýzu (život ohrožující jsou zejména hodnoty laktátu > 7 mmol/l).
