Algoritmus léčby DM 2. typu v kostce

S příchodem nových antidiabetik se značně rozšířily možnosti léčby diabetu 2. typu. Následující text přináší shrnutí nejnovějších doporučených postupů České diabetologické společnosti ČLS JEP z roku 2017 a přehled v současnosti používaných léčiv.

Zahájení léčby

Léčba diabetu 2. typu by měla být zahájena ihned po stanovení diagnózy. Jejím cílem je normalizovat glykémii nebo se alespoň co nejvíce přiblížit k normálním hodnotám, zabránit rozvoji časných i pozdních komplikací a současně léčit další přidružená onemocnění. Nedílnou součástí terapie je zavedení diety a režimových opatření. Dietu doporučujeme buď diabetickou s obsahem 175–225 g sacharidů denně, nebo redukční. Z režimových opatření je nejdůležitější aerobní fyzická aktivita (rychlá chůze, běh, rotoped), minimálně 3× týdně 30–40 minut.

Současně by měla být zahájena farmakoterapie metforminem. Přestože mechanismus účinku tohoto léku dosud není zcela znám, byl jednoznačně prokázán jeho vliv na snížení glukoneogeneze v játrech, zlepšení využití glukózy ve svalech a zvýšení sekrece inzulinu beta-buňkami pankreatu. Protože nezpůsobuje hypoglykémii, je metformin považován za bezpečný lék, jsou-li respektovány jeho kontraindikace, mezi něž patří zejména renální insuficience a pokročilejší kardiální selhání. V případě intolerance nebo kontraindikace metforminu volíme jiné antidiabetikum, preferována by měla být ta s nízkým rizikem hypoglykémií (např. gliptiny, agonisté receptorů pro GLP-1, glifloziny).

Léčba 2. linie

Pokud po 6 měsících léčby nedojde k uspokojivé kompenzaci diabetu, můžeme metformin kombinovat s jiným antidiabetikem nebo inzulinem. V současnosti můžeme vybírat z těchto přípravků:

• Deriváty sulfonylurey (glimepirid, gliklazid, glipizid, gliquidon) stimulují produkci inzulinu beta-buňkami, což přináší zvýšené riziko hypoglykémie hlavně ve vyšším věku a v akutních stavech. Bylo také prokázáno, že tyto látky potencují zánik beta-buněk pankreatu. V současné době by měl být preferován zejména gliklazid v retardované formě, u pacientů s renální insuficiencí pak gliquidon.
   
• Antidiabetika s inkretinovým efektem, tj. inhibitory DPP-4 – gliptiny (sitagliptin, vildagliptin, saxagliptin, linagliptin, alogliptin) podávané perorálně a analoga GLP–1 (exenatid, liraglutid, lixisenatid) podávaná v injekční formě, zlepšují sekreci inzulinu v pankreatu v závislosti na hyperglykémii a nevyvolávají tak hypoglykémii. Kromě toho modulují produkci glukagonu v játrech. Na rozdíl od derivátů sulfonylurey nezpůsobují přírůstek hmotnosti, analoga GLP-1 mohou naopak napomoci snížení hmotnosti.
   
• Inhibitory SGLT-2 − glifloziny (empagliflozin, dapagliflozin) a inhibitor SGLT-1 a SGLT-2 (kanagliflozin) působí v renálních tubulech, kde inhibují reabsorpci glukózy, čímž navozují arteficiální glykosurii. Ztráty glukózy jsou spojeny s úbytkem tělesné hmotnosti a vlivem osmotické diurézy mají tyto léky mírný hypotenzní účinek.
   
• Thiazolidindiony (pioglitazon) působí mechanismem snížení inzulinové rezistence. Může docházet k retenci tekutin, a lék proto není vhodný u pacientů s kardiálním selháním. Nevýhodou je rovněž nárůst tělesné hmotnosti.
   
• Inhibitory alfa-glukosidázy (akarbóza) působí díky blokádě enzymu ve střevech, který štěpí disacharidy a umožňuje tak jejich vstřebávání. Lék se používá hlavně ke snížení postprandiální glykémie.

Antidiabetikum do kombinace se volí s přihlédnutím ke komorbiditám a hlavním léčebným cílům u daného pacienta. Další možností je kombinovat antidiabetika s inzulinem či inzulinovými analogy. Obvykle se začíná jejich podáváním v jedné denní dávce. Inzulinová analoga mají nižší riziko vzniku hypoglykémie, a jsou proto doporučenou první volbou pro léčbu bazálním inzulinem.

Léčba 3. a 4. linie

Pokud i kombinovaná léčba selže, můžeme se pokusit o kompenzaci jinou kombinací antidiabetik nebo zavést intenzifikovaný inzulinový režim. Pokud nejsou kontraindikace, vždy kombinujeme podávání inzulinu s užíváním metforminu. 

Algoritmus terapie diabetu 2. typu shrnuje obrázek níže.

Algoritmus terapie diabetu 2. typu dle doporučených postupů České diabetologické společnosti ČLS JEP z roku 2017

Hodnocení kompenzace diabetu

Kompenzaci diabetu posuzujeme dle hodnot glykovaného hemoglobin (HbA_1c), glykémie nalačno a 1 hodinu po jídle. U nízkorizikových pacientů by měla být cílem hodnota HbA_1c do 45 mmol/mol, u osob s komorbiditami a vyšším rizikem hypoglykémií postačuje 60 mmol/mol. Cílová hodnota lačné glykémie je v ideálním případě 4–6 mmol/l (hodnoty 6–7 mmol/l lze ještě považovat za uspokojivé), pro glykémii 1 hodinu po jídle je ideální rozmezí 5–7,5 mmol/l a přijatelné je 7,5–9,0 mmol/l.

Organizace péče v České republice

Přestože se v posledních letech na trhu objevila řada nových účinných antidiabetik s příznivým bezpečnostním profilem, v České republice je jejich preskripce vyhrazena pro diabetology, endokrinology a internisty. Pokud tedy u pacienta není účinná kombinace metforminu a derivátu sulfonylurey nebo pro něj není vhodná, musí praktický lékař pacienta odeslat do péče specialisty. Rovněž zahájení a vedení terapie inzulinem patří do rukou diabetologa.

(pab)

Zdroje:

1. Karen I., Svačina Š. Diabetes mellitus. Novelizace 2018. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, 2018.
2. Škrha J., Pelikánová T., Kvapil M. Doporučený postup péče o diabetes mellitus 2. typu. Česká diabetologická společnost ČLS JEP, 2017.
3. Škrha J. jr. Novinky v léčbě diabetes mellitus 2. typu perorálními antidiabetiky. Medicína pro praxi 2016; 13 (4): 168–170.