Tyreopatie představují nejčastější endokrinopatie v dětském a dorostovém věku. Vyskytují se u 4–6 % dětské a dospívající populace. Výskyt tyreopatií stoupá, a to i v souvislosti se znečištěním životního prostředí. V jakém rozsahu by diagnostika a léčba běžných tyreopatií měla být vedena lékaři první linie a jak moc je důležitá rodinná anamnéza?
Tyreopatie v mládí: často jen malé subjektivní obtíže
V případě mladistvých pacientů je k odhalení poruch štítné žlázy nutná zvýšená pozornost ze strany praktických lékařů. Důvodem je skutečnost, že tolerance mladého organismu k výkyvům hladin tyreoidálních hormonů je vysoká a subjektivně nemusí ani při závažných laboratorních změnách pociťovat větší obtíže. K manifestaci tyreopatií často dochází v období puberty, kterou provázejí bouřlivé hormonální změny. Včasné podchycení tyreopatií tak leží především na praktických lékařích a nemusí být vždy snadné.
Nejčastější tyreopatie u mladistvých
Co do četnosti se u mladistvých vyskytují zejména následující tyreopatie:
- autoimunitní tyreoiditida (AIT)
- difuzní struma
- hypotyreóza – subklinická či manifestní
- hypertyreóza
- subakutní tyreoiditida
- uzly štítné žlázy
Kdy pomyslet na tyreopatii u dětí a mladistvých
Základ = rodinná anamnéza
S ohledem na fakt, že i diskrétní subjektivní obtíže mohou u mladých lidí (zejména v subklinických stadiích tyreopatií) chybět, případně mohou být snadno přehlédnuty pro svou necharakterističnost, je na prvním místě důležitá zejména dobře odebraná rodinná anamnéza. Familiární dispozice jsou výrazné, a to zejména v ženské větvi. Pokud je tyreopatie přítomná u obou rodičů, dosahuje pravděpodobnost jejího rozvoje u potomstva až 80 %. Je proto důležité, aby rodiče byli vždy dobře seznámeni s přesným typem své poruchy štítné žlázy a poučeni o vhodnosti vyšetření potomků.
Příznaky lokální i celkové
Mezi příznaky, jež mohou patřit do obrazu poruch štítné žlázy, patří přítomnost strumy nebo uzlu štítné žlázy, chrapot, pocit sevření či tlaku v hrdle, zpomalení růstu, změny tepové frekvence, poruchy termoregulace, poruchy vyprazdňování, pokles celkové výkonnosti, poruchy menstruačního cyklu, změny tělesné hmotnosti, přítomnost třesu, pocení, oční projevy či hypochromní anémie refrakterní k terapii.
Rizikové faktory
Na poruchu štítné žlázy je třeba více myslet u pacientů s alergickým či autoimunitním terénem, s anamnézou imunomodulační léčby nebo radioterapie a při nikotinismu.
Onemocnění spojená s častým výskytem tyreopatií
Mezi onemocnění, jež jsou spojená s častým souběhem tyreopatií, řadíme diabetes mellitus 1. typu, celiakii, revmatoidní artritidu, vitiligo, alopecii, Addisonovu chorobu, hypoparatyreózu, chronickou mukokutánní kandidózu, vrozené vývojové vady sluchu, srdce a uropoetického traktu, případně genetické syndromy, např. Downův či Turnerův.
Diagnostika v první linii
Stačí vyšetřit TSH?
Vyšetření TSH je základní a dostatečně vypovídající parametr, neboť odráží zpětnovazebnou situaci za období několika týdnů. Zatímco hladiny obou tyreoidálních hormonů (T3 a T4) jsou závislé na množství vazebných proteinů a aktuální potřebě cílových buněk, hladina TSH zůstává relativně konstantní a mění se jen tehdy, pokud periferie signalizuje déletrvající (tj. dny až týdny) výkyv mimo normu.
Algoritmus postupu diagnostiky tyreopatií
- Klinické posouzení a uvážení rizika na základě rodinné a osobní anamnézy.
- Stanovení hladiny TSH.
- Při zjištění odchylky TSH v kontrolním odběru rozšířit o fT4, a pokud je hmatná struma, suspektní ultrazvukový nález nebo riziková anamnéza (alergické či autoimunitní onemocnění), potom i o protilátky anti-Tg a anti-TPO, u hyperfunkce rovněž o TRAK.
- Zhodnocení všech parametrů podle referenčních mezí pro danou laboratorní metodiku a nejlépe i podle věku dítěte
- Ultrazvukové vyšetření štítné žlázy indikujeme při odchylkách laboratorních hodnot, pozitivitě autoprotilátek, při palpačním nálezu uzlu, strumy nebo krčního uzlinového syndromu. Objem štítné žlázy je nezbytné posuzovat ve vztahu k pohlaví, věku a/nebo povrchu těla vyšetřovaného dítěte.
Kdy je indikovaná léčba thyroxinem?
Jednoznačnou indikací pro zahájení léčby hormony štítné žlázy je manifestní hypotyreóza při AIT, subklinická hypotyreóza s hodnotami TSH > 10 mIU/l nebo nález strumy štítné žlázy. V případě mírné subklinické hypotyreózy (TSH 5–10 mIU/l) je substituční léčba doporučovaná u dětí mladších 3 let, s ohledem na vývoj a dozrávání CNS. U starších dětí s AIT a bez strumy je u těchto mírnějších odchylek tyreoidálních hormonů upřednostňováno sledování.
Pozitivní protilátky, TSH v normě
V případě, že hladina TSH je v normě, avšak je pozitivní jedna či obě protilátky, doporučuje se provedení UZ štítné žlázy a laboratorní kontrola v odstupu 4–6 týdnů. Pokud nejsou přítomné struma ani uzly ve štítné žláze a kontrolní hormonální hladiny jsou stacionární, je možné pokračovat v kontrolách à 6 měsíců. Při jakýchkoliv pochybnostech eventuálně odeslat ke specializovanému endokrinologickému vyšetření.
Pozitivní protilátky, TSH snížené
Pokud jsou protilátky pozitivní, souběžně je snížená hladina TSH a klinický obraz ukazuje známky hypercirkulace, pacienta bez prodlení odesíláme k endokrinologovi k vyloučení tyreotoxikózy a další diferenciálně diagnostické rozvaze (Tx fáze AIT, rezistence na tyreoidální hormony apod.).
Kdy odeslat ke specialistovi?
Pokud není důvod k akutnímu odeslání (viz výše), směřujeme pacienta k endokrinologickému vyšetření až v případě přetrvávající odchylky TSH, a to nejlépe již s výsledky fT4, TPO a anti-Tg.
(tich)
Zdroje:
1. Al Taji E., Hníková O. Tyreopatie v dětství a adolescenci. Pediatrie pro praxi 2014; 15 (3): 134–137.
2. Kalvachová B. Štítná žláza v ordinaci praktického lékaře pro děti a dorost. Pediatrie pro praxi 2011; 12 (2): 91–93.
3. Kalvachová B. Záchyt tyreopatií v ordinaci pediatra. Pediatrie pro praxi 2009; 10 (2): 88–90.
4. Al Taji E. Autoimunitní onemocnění štítné žlázy v ordinaci PLDD. Pediatrie pro praxi 2018; 19 (1): 13–17.
