Občan ČR se chce léčit v zahraničí. Bude mu taková plánovaná péče umožněna? Uhradí mu služby poskytnuté v zahraničí zdravotní pojišťovna? Musí s léčením pojišťovna předem souhlasit?
Proplácení jen v rámci EU
Od roku 2014 nabyla účinnosti novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která začleňuje do českého právního řádu Směrnici Evropského parlamentu a Rady č. 24/2011, o uplatňování práv pacientů v přeshraniční zdravotní péči. Režim přeshraniční zdravotní péče se týká pouze členských států Evropské unie. Plánovanou péči čerpanou bez souhlasu pojišťovny v ostatních zemích nelze hradit (refundovat).
Čerpání plánované péče bez souhlasu pojišťovny
Občan ČR může vycestovat za plánovanou zdravotní péčí do jiného státu EU i bez předchozího souhlasu své zdravotní pojišťovny. Předem neodsouhlasenou zdravotní péči si musí nejprve v dané zemi uhradit v hotovosti a následně může požádat svoji zdravotní pojišťovnu o náhradu vynaložených nákladů (refundaci). Důležité je počítat i s rizikem zdravotních komplikací, které mohou léčení a platbu pacienta v místě ošetření výrazně prodražit.
Podmínky úhrady
Zdravotní pojišťovna při čerpání péče bez předchozího souhlasu uhradí pojištěnci pouze takovou částku, jež by byla vynaložena pojišťovnou za stejnou zdravotní péči v ČR – musí se tedy jednat o zdravotní péči, která je v ČR také hrazená z veřejného zdravotního pojištění. Dále musejí být splněny podmínky pro čerpání takové péče (např. doporučení ošetřujícího lékaře před operací).
Pro úhradu je třeba kontaktovat zdravotní pojišťovnu a podat žádost o náhradu nákladů. K žádosti pacient přiloží originál účetního či jiného dokladu o zaplacení péče zahraničnímu poskytovateli zdravotních služeb a lékařskou zprávu. Zdravotní pojišťovna pak posoudí, jakou část nákladů lze nahradit.
Plánovaná péče se souhlasem pojišťovny
Občan ČR může vycestovat za zdravotní péčí i s předchozím souhlasem své české zdravotní pojišťovny. Možnost úhrady této schválené zdravotní péče se týká zemí EU, Islandu, Lichtenštejnska, Norska a Švýcarska. Je zakotvena v Nařízení Rady (EEC) č. 883/2004, konkrétně v článku 20, odst. 1 a 2, a v Nařízení Rady (EEC) č. 987/2009, v článku 26. Problematika schvalovacího procesu se opírá také o rozsudky Evropského soudního dvora.
Žádost o souhlas se zdravotní péčí v zahraničí
O předchozí schválení léčby v zahraničí je možné požádat prostřednictvím formuláře „Žádost pojištěnce o udělení souhlasu s úhradou nákladů na plánované zdravotní služby v zahraničí“. K žádosti je potřebné doložit lékařské zprávy o dosavadním průběhu léčby v ČR, vyjádření ošetřujícího lékaře o nemožnosti poskytnout potřebnou léčbu v ČR, doporučení konkrétního zahraničního pracoviště a předběžnou kalkulaci nákladů na zdravotní péči.
Aby byl pacientovi souhlas udělen, musejí být splněny tyto podmínky:
- Jedná se o zdravotní služby, které jsou hrazené z českého veřejného zdravotního pojištění (nehradí se léčba, kterou si pojištěnci v ČR musí hradit, a inovativní léčba v ČR dosud neschválená).
- Stejné zdravotní služby jsou dostupné v ČR, ale nemohou být poskytnuty v medicínsky ospravedlnitelné době (tzn. čekací doba v ČR by přesáhla přijatelnou dobu vycházející z objektivního lékařského posouzení potřeb pacienta při zhodnocení jeho zdravotního stavu v době podání žádosti).
Jedná-li se o zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, souhlas může být udělen, je-li vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce jejich poskytnutí jedinou možností zdravotní péče dle § 16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Souhlas je udělován pouze ve výjimečných případech z jednoznačné indikace.
Úhrada péče v zahraničí
Pokud pojištěnec souhlas obdrží, je mu vystaven formulář E112/S2. Na základě tohoto formuláře má nárok na poskytnutí a úhradu plánované péče za podmínek daných předpisy státu, kde proběhne ošetření. Zdravotní péče mu může být poskytnuta pouze ve zdravotnických zařízeních napojených na tamní veřejný systém zdravotního pojištění. Přeúčtovává se přes výpomocnou zahraniční zdravotní pojišťovnu a přes styčná místa (v ČR Kancelář zdravotního pojištění) do jeho zdravotní pojišťovny. Pojištěnec sám hradí pouze spoluúčast, poplatky a doplatky stejně jako tamní pojištěnci.
Plánovaná lázeňská léčebně rehabilitační péče na Slovensku
Častým případem z praxe je žádost českého pojištěnce o lázeňskou péči na Slovensku. Občan ČR může čerpat schválenou lázeňskou léčebně rehabilitační péči ve slovenských lázních. Ale i v případě, že mu v Česku byla schválena komplexní péče, na Slovensku může čerpat pouze péči příspěvkovou – tzn. česká pojišťovna uhradí pouze náklady na léčení pojištěnce. Na Slovensku je totiž z pojištění hrazena pouze tato forma lázeňské péče.
(liv)
Zdroje:
- Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů.
- Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování.
- Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 883/2004, o koordinaci systémů sociálního zabezpečení.
- Nařízení Evropského parlamentu a Rady (ES) č. 987/2009, stanovující prováděcí pravidla k nařízení č. 883/2004.
