Trpí jím 1–2 % dospělé populace vyspělých zemí, u lidí nad 70 let toto číslo přesahuje 10 %. Chronické srdeční selhání představuje zátěž nejen pro samotné nemocné, ale i pro zdravotnický systém. Do ordinací praktických lékařů běžně přicházejí jak pacienti chronicky léčení, tak i ti s dosud nepoznaným onemocněním.
Stručně ke klasifikaci chronického srdečního selhání
Akutní či chronické, levostranné či pravostranné, kompenzované či dekompenzované. Význam těchto termínů upřesňujících diagnózu srdečního selhání není nutné připomínat. Za zmínku však stojí, že dříve běžné dělení na systolické a diastolické srdečního selhání se již v dnešní době příliš nepoužívá. Nahradily jej širší termíny „srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí“ (HFREF − heart failure with reduced ejection fraction) a „srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí“ (HFPEF − heart failure with preserved ejection fraction). Hranice normální ejekční frakce levé komory (EFLK) se pohybuje okolo 40−50 %. Pro HFPEF je charakteristické relevantní strukturální onemocnění srdce a/nebo diastolická dysfunkce levé komory při normální nebo jen lehce snížené EFLK.
Dělení srdečního selhání dle klinické závažnosti vychází z klasifikace NYHA (New York Heart Association) − tíže symptomů se může pohybovat od třídy I (bez omezení tělesné aktivity) až po třídu IV (klidové obtíže). Hodnocení na stupnici NYHA je velmi užitečné pro sledování vývoje nemoci nebo odpovědi na léčbu.
Diagnostika chronického srdečního selhání
Pacienta se srdečním selháním přivedou do ordinace obtíže, jako je dušnost nebo zvýšená únavnost v klidu či při námaze. Při klinickém vyšetření se zaměříme na objektivní známky, například tachykardii, cvalový rytmus, zvýšenou náplň krčních žil, venostatické chrůpky na plicích, městnavou hepatomegalii nebo periferní otoky.
Dalším krokem je provedení, eventuálně zajištění základních vyšetření. Každý pacient s podezřením na srdečního selhání by měl mít provedeno:
- EKG (křivka je obvykle patologická a může pomoci určit etiologii srdečního selhání);
- rentgen hrudníku (může ukázat na jinou patologii v rámci diferenciální diagnostiky obtíží nebo na rozšíření srdečního stínu a plicní městnání, fyziologický však nevylučuje srdečního selhání);
- echokardiografii (popíše EFLK a strukturální či funkční poškození srdce).
Odeslání (a návrat) pacienta
Definitivní diagnózu chronického srdečního selhání, stejně jako jeho tíži a vyvolávající příčinu, stanoví kardiologové s využitím nejen echokardiografie, ale dle situace například i srdeční koronarografie, scintigrafie myokardu, zátěžového vyšetření a dalších. Stejně tak rozhodnutí o léčebném postupu je doménou kardiologa. Hlavním, ač ne jediným pilířem léčby chronického srdečního selhání je farmakoterapie.
Cílem tohoto textu není poskytnout kompletní algoritmus léčby, ale spíše nastínit, s jakou (a proč nasazenou) medikací se mohou pacienti s chronickým srdečním selháním vracet ke svým praktickým lékařům. Chronickou péči o stabilizované nemocné totiž může opět převzít praktik a pouze nemocní s těžkým srdečním selháním a ti, u kterých je potřeba provést specializovaná vyšetření a léčebné postupy, zůstávají v trvalé péči kardiologa. U nemocného v hemodynamicky stabilizovaném stavu stačí klinické kontroly 1× za 3 měsíce a laboratorní kontroly jednou za 6 měsíců, při jakékoliv změně klinického stavu či medikace ovšem musejí být kontroly častější.
Možnosti léčby chronického srdečního selhání
V případě HFREF se používají léky, jejichž pozitivní vliv na morbiditu a mortalitu byl potvrzen řadou kvalitních studií. Léčbu zahajujeme diuretiky (při lehčím srdečního selhání thiazidovým, při těžším srdečního selhání nebo těžší renální insuficienci kličkovým) k úlevě od symptomů kongesce. Současně nasazujeme inhibitor angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) či sartan, které titrujeme až k cílové, resp. maximální tolerované dávce. Po zaléčení přidáváme betablokátor, který opět titrujeme. Titrace by měla být pozvolná: například u bisoprololu začínáme obvykle dávkou 1,25 mg 1× denně a k cílové dávce 10 mg se přibližujeme u citlivějších pacientů klidně i skrze pět navýšení (na 2,5 mg, 3,75 mg, 5 mg, 7,5 mg a konečně 10 mg 1× denně), pokaždé minimálně s dvoutýdenním odstupem a za bedlivého sledování tolerance. Jestliže pacientovy symptomy nemizí, přidáváme antagonistu mineralokortikoidních receptorů (spironolakton, případně eplerenon). Při této léčbě je nutné mít se na pozoru před hyperkalémií a zhoršením renálních funkcí.
Při přetrvávání symptomů se další postup různí: Pacient s velmi nízkou ejekční frakcí a vyšší srdeční frekvencí při sinusovém rytmu může profitovat z nasazení ivabradinu, u jiných symptomatických pacientů zvažujeme náhradu ACEi či sartanu kombinovaným preparátem sakubitrilem/valsartanem. Ač je využíván méně než dříve, své místo má v terapii srdečního selhání i digoxin, a to hlavně (ale nejen) u pacientů s fibrilací síní s rychlou komorovou odpovědí.
Přístrojová léčba (srdeční resynchronizační terapie) nebo prevence náhlé arytmické srdeční smrti (implantabilní kardioverter/defibrilátor), stejně jako úvahy o implantaci mechanické srdeční podpory či transplantaci srdce, přicházejí na řadu ve specifických situacích při pokročilém stadiu srdečního selhání.
U HFPEF zatím žádné léky přesvědčivě přínos neukázaly, léčba je tedy víceméně empirická a značně závisí na stavu a komorbiditách pacienta. K úlevě od dušnosti a otoků se používají diuretika, snažíme se také o kontrolu krevního tlaku a komorové frekvence.
(luko)
Zdroje:
- Špinar J., Hradec J., Špinarová L., Vítovec J. Summary of the 2016 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Prepared by the Czech Society of Cardiology. Cor et Vasa 2016; 58 (5): e530−e568, doi: 10.1016/j.crvasa.2016.09.004. Dostupné na: https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0010865016300996
- Hradec J., Býma S. Chronické srdeční selhání. Doporučené postupy pro praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015.
- Guide for initiation and up-titration of beta blockers for patients with heart failure. SafeRx, 2017. Dostupné na: www.saferx.co.nz/assets/Documents/771173e260/Beta_blocker_titration.pdf
