Tichý zabiják jménem hypertenze číhá všude. I v čekárně vaší ordinace. To nejzásadnější z její léčby jsme proto shrnuli do praktického desatera. Všechny naše tipy vycházejí z nejnovějších doporučených postupů Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2018.
1. Základem je životospráva
Úprava životního stylu sice pacienta ne vždy uchrání od medikamentů, ale výborně se s nimi doplňuje. Navíc opatření jako snížení příjmu sodíku, omezení alkoholu, zdravá strava, pravidelné cvičení, snížení hmotnosti a zanechání kouření jsou pro pacienta přínosem i v jiných oblastech.
2. Kdy nasadit farmakoterapii
Pro dospělé pacienty mladší 80 let platí, že při hypertenzi 1. stupně – neboli hodnotách krevního tlaku (TK) 140–159 / 90–99 – se k zahájení farmakologické léčby uchylujeme až po neúspěšném pokusu o úpravu životního stylu, není-li přítomné hypertenzní orgánové poškození. U rizikovějších pacientů (s hypertenzním orgánovým poškozením nebo s vyššími stupni hypertenze) zahajujeme léčbu ihned, zároveň s úpravou životosprávy.
U starších a křehkých pacientů se orientujeme především podle biologického věku, soběstačnosti a také podle toho, jak jsou schopni léčbu tolerovat. Platí však, že snižování TK má i u těchto pacientů význam a že terapie je indikovaná, jestliže pacient starší 80 let, který se nikdy pro hypertenzi neléčil, má hodnoty systolického tlaku ≥ 160 mmHg.
3. Jak nízko cílit
Snížení systolického TK naměřeného v ordinaci pod 140 mmHg prospívá všem skupinám pacientů, včetně soběstačných seniorů. Pro pacienty ve věku nad 65 let jsou žádoucí hodnoty 130–139 mmHg, u mladších se snažíme dosáhnout hodnoty 130 mmHg. Někteří profitují i ze snížení na < 130 mmHg, zejména v souvislosti s redukcí rizika cévní mozkové příhody. Systolický tlak pod 120 mmHg je však již spojen s většími obavami ze škodlivých důsledků převyšujících přínos a není doporučován.
4. ...a co při komorbiditách?
Donedávna se živě diskutovalo o cílových hodnotách TK u diabetiků a pacientů s chronickým onemocněním ledvin (CKD). Nové guidelines ovšem situaci zjednodušují: Při diabetu i CKD bychom měli rovněž usilovat o systolický tlak < 140, resp. okolo 130 mmHg. Diabetici, kteří jej budou dobře snášet, mohou slabě profitovat i ze snížení na < 130 mmHg, ale tlak by neměl klesnout pod 120 mmHg.
5. Co s nižším diastolickým tlakem
Optimální diastolický TK je < 80 mmHg. Při vysoké arteriální tuhosti nebývá dosažení této hodnoty problém, spíše naopak. Nízký diastolický TK, je-li dobře snášen, by nás v takovém případě rozhodně neměl odradit od účinné léčby izolované systolické hypertenze, neboť právě u těchto pacientů je spojená s vysokým rizikem.
6. Kombinace a kombinované přípravky
U většiny pacientů je zahájení léčby monoterapií nedostatečné. Jedinou výjimkou jsou pacienti s TK jen velmi lehce nad normou a někteří staří křehcí pacienti. U všech ostatních se doporučuje začínat rovnou dvojkombinací, a to nejlépe ve formě kombinovaného preparátu, neboť s větším množstvím pilulek klesá adherence.
7. Které lékové skupiny
Léčebný algoritmus se značně zjednodušil a je nyní stejný pro řadu rozličných skupin pacientů. Jako zahajovací léčba je doporučována kombinace inhibitoru angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEi) či sartanu s blokátorem kalciových kanálů (BKK) nebo s thiazidovým / thiazidům podobným diuretikem. U pacientů vyžadujících trojkombinaci je doporučeno spojení všech 3 zmíněných, tedy ACEi / sartan + BKK + thiazidové / thiazidům podobné diuretikum).
Betablokátory jsou namístě v případech, kdy jejich použití podpoří jiná indikace – například angina pectoris, stav po infarktu myokardu, srdeční selhání se sníženou ejekční frakcí nebo potřeba kontroly srdeční frekvence. Měli bychom preferovat vysoce kardioselektivní přípravky s dlouhým biologickým poločasem, jakými jsou nebivolol, bisoprolol, metoprolol ZOK nebo betaxolol.
8. Důslednost především
V reálné praxi bohužel dosahuje hodnot systolického TK < 140 mmHg jen < 50 % léčených hypertoniků. To je dáno jak nedostatečnou vůlí lékařů navyšovat medikaci, tak i nízkou adherencí pacientů k léčbě. Je tedy na místě zvýšená důslednost – vůči pacientovi i vůči sobě.
9. Myslet i na sekundární hypertenzi
Týká se sice jen zlomku pacientů, přesto bychom na ni neměli zapomínat. Naše podezření by měly vzbudit následující situace:
- rezistentní arteriální hypertenze (TK > 140/90 mmHg při terapii kombinací nejméně 3 antihypertenziv v optimální dávce, z nichž jedno by mělo být diuretikum);
- náhlý vznik nebo významné zhoršení kontroly hypertenze;
- hypertenze u dětí a u dospělých mladších 35 let bez přidružených rizikových faktorů;
- přítomnost klinických či laboratorních známek chorob spojených se sekundární hypertenzí (hypokalémie, obezita, záchvatovité příznaky...).
10. Je dobré být o krok napřed
Kontrola hypertenze je sice zásadním, ale rozhodně ne jediným krokem v prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Již pacienti na hranici nízkého a středního kardiovaskulárního (KV) rizika významně profitují z terapie statinem. U pacientů se známým KV onemocněním je navíc třeba dbát na sekundární prevenci formou antiagregační léčby, nejčastěji kyselinou acetylsalicylovou.
(luko)
Zdroje:
- Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018; 39 (33): 3021–3104, doi: 10.1093/eurheartj/ehy339. Dostupné na: https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/33/3021/5079119
- Karen I., Filipovský J. Arteriální hypertenze: doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Novelizace 2014. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2014.
