10 bodů k úspěšné léčbě arteriální hypertenze v těhotenství

S rostoucím věkem těhotných žen přibývá nastávajících matek užívajících chronickou medikaci nebo indikovaných k jejímu užívání. I praktický lékař tak musí čelit jak četným dotazům pacientek, tak terapeutickým rozhodnutím.

Neléčit není řešení

V graviditě je jistě obezřetnost při podání jakékoliv medikace na místě. Neléčené onemocnění však může představovat mnohem větší riziko než vhodná léčba. Některé nemoci včetně hypertenze mohou být v průběhu nebo po skončení gravidity hůře kontrolovatelné než u netěhotných mladých žen, medikaci je tak během gravidity někdy dokonce nutné navýšit. Včasná komunikace s pacientkou je proto zcela nezbytná; ideální je (je-li to možné) situaci u rizikových pacientek diskutovat již prekoncepčně.

Je riziková i farmakoterapie otce?

V praxi se můžeme setkat rovněž s dotazem, zda může být gravidita ovlivněna i medikací partnera. Prozatím neexistuje jasná indikace k ukončení těhotenství z důvodu teratogenní terapie partnera, v praxi se však doporučuje vyčkat po předchozí teratogenní léčbě muže cytotoxickými či imunosupresivními léčivy s plánováním gravidity 6 měsíců po ukončení této léčby, což představuje období dvou spermatogenezí.

Praktické rady pro farmakoterapii těhotných žen

Při preskripci jakéhokoliv léku těhotným ženám, potažmo všem ženám v reprodukčním věku, je vhodné mít na paměti následujících několik principů:

• U žen ve fertilním věku je třeba při předepisování problematických léčiv na možnost otěhotnění myslet vždy; je-li léčba teratogenním preparátem jedinou možností, žena by měla být poučena a zajištěna antikoncepcí.
• Je-li to možné, měly by být upřednostněny starší preparáty, s nimiž je více zkušeností.
• Je preferována monoterapie před kombinační léčbou.
• Neměla by být opomenuta nefarmakologická opatření, ač se mohou lišit od doporučení pro negravidní pacienty (příkladem je hubnutí).
• Je nutné zohlednit fázi těhotenství, v níž je lék podáván; ne všechny léky jsou stejně bezpečné ve všech stadiích těhotenství.
• Je nutné uvážit dávkování léčiv – v těhotenství se zvyšuje distribuční objem, který vede ke snížení plazmatických koncentrací léčiv, současně se významně zvyšuje eliminace léčiv vzhledem k vyššímu průtoku krve ledvinami a k indukci metabolizačních a konjugačních enzymů vlivem pohlavních hormonů, mění se také hladiny sérových proteinů a jejich složení; dávka léčiva by měla být co nejnižší, ale ještě účinná.
• U žen s chronickým onemocněním, které plánují těhotenství, by koncepce měla směřovat do doby remise onemocnění.
• Je vhodné plánovat častější kontroly.
• V případě chronických onemocnění s předpokladem dlouhodobé terapie je vhodné odeslat k vyšetření ke specialistovi, nejlépe s návazností na vybavené gynekologicko-porodnické pracoviště.
• Je doporučeno vést velmi pečlivou dokumentaci o veškeré terapii v těhotenství, včetně obsahu poučení při ústních a telefonických konzultacích.

10 bodů k úspěšné léčbě arteriální hypertenze v těhotenství

Schéma těhotenství a arteriální hypertenze

Arteriální hypertenze se vyskytuje až u 10 % těhotných žen, nejčastěji v posledním měsíci gravidity. Hlavním důvodem léčby hypertenze v těhotenství je prevence komplikací.

DESATERO:

1. Je nutné nastavení pravidelných kontrol tlaku krve (TK), selfmonitoring, eventuálně ambulantní monitorování krevního tlaku a mezioborová spolupráce (těhotné ženy s preexistující hypertenzí i ženy s gestační hypertenzí by většinou měly být sledovány v interní ambulanci nebo v poradně pro léčbu hypertenze, zejména při vyšších hodnotách TK).

2. Hypertenzi v těhotenství definujeme pomocí absolutních hodnot takto: systolický TK ≥ 140 mmHg a/nebo diastolický TK ≥ 90 mmHg.

3. Zvýšené hodnoty TK bychom měli zjistit alespoň při 2 po sobě následujících měřeních.

4. Systolický TK ≥ 170 mmHg nebo diastolický TK ≥ 110 mmHg jsou považovány za akutní situaci s nutností hospitalizace, a to bez ohledu na typ hypertenze.

5. Indikace k zahájení terapie hypertenze v těhotenství jsou tyto:

6. Gestační hypertenzi ve III. trimestru těhotenství se doporučuje léčit až při hodnotách nad 150/100 mmHg.

7. Lékem první volby je methyldopa, dávka se titruje. Je nutné dát si pozor na poddávkování. Nedojde-li k dostatečnému snížení TK ani při nejvyšší možné dávce, přidává se do kombinace zpravidla kardioselektivní betablokátor nebo blokátor kalciových kanálů (BKK). Možným nežádoucím účinkem BKK je potencování otoků způsobených výraznou vazodilatací, nikoliv retencí tekutin. Je třeba dávat pozor na synergický efekt BKK s preparáty magnézia – hrozí prudký pokles krevního tlaku. Při kombinaci methyldopy s metoprololem je nutné myslet na riziko paradoxní hypertenze, bradykardie či převodních poruch.

8. Nejčastěji používané preparáty a jejich dávkování:

9. Hypotenze není žádoucí, neboť je spojena s fetálními riziky.

10. Nefarmakologická opatření v těhotenství se neshodují s těmi běžně doporučovanými – na místě je přiměřené omezení fyzické zátěže, v průběhu těhotenství se nedoporučuje redukování hmotnosti ani přílišné omezení soli v potravě.

(tich)

Zdroj:
1. Vachek J., Tesař V., Zakyianov O., Maxová K. Farmakoterapie v těhotenství a při kojení (2. vyd.). Maxdorf, Praha, 2016: 22, 25−27, 29, 68−84.
2. Serpa Nižník P., Janků P., Ventruba P. Farmakoterapie v graviditě a při kojení, Practicus 2019; 9: 12−14. 
3. Widimský J., Filipovský J., Ceral J. a kol. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2017. Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Dostupné na: www.hypertension.cz/sqlcache/widimsky-1-hypertenze-kv-prevence-2018.pdf
4. Management hypertenzních onemocnění v těhotenství. Sbírka doporučených postupů ČGPS ČLS JEP č. 6/2019. Dostupné na: www.gynultrazvuk.cz/data/clanky/6/dokumenty/2019-06-management-hypertenznich-onemocneni-v-tehotenstvi-dp-cgps-cls-jep-revize.pdf